骨誘導(dǎo)活性材料在修復(fù)牙槽突裂中的臨床研究

佘小明 張倩 田錕 楊麗 熊貴發(fā)

（1.貴陽市口腔醫(yī)院 頜面外科，貴州 貴陽 550002；2.淄博市第一人民醫(yī)院 口腔科，山東 淄博 255200）

牙槽突裂是一種常與唇腭裂相伴發(fā)的先天性畸形。眾多唇腭裂患者手術(shù)后，常常由于牙槽突裂未修復(fù)，出現(xiàn)鼻翼塌陷、恒牙阻萌等一系列形態(tài)及功能上的缺陷，自體骨游離移植是臨床上常用的治療牙槽突裂的方法，其中髂骨因具有骨量充足、骨松質(zhì)量多、成骨效果好等優(yōu)點，成為首選供骨區(qū)。但是近年來人們的審美及健康意識普遍提高，對手術(shù)微創(chuàng)性的要求也隨之提高，而自體骨游離移植存在供區(qū)瘢痕和術(shù)后并發(fā)癥等問題，令患者的痛苦及心理恐懼感增加，不易接受；而眾多的骨替代材料及人工骨存在占位時間長、價格昂貴、缺乏誘導(dǎo)成骨能力等缺點。筆者將廣泛應(yīng)用于長骨修復(fù)的骨誘導(dǎo)活性材料（osteoinduction active material，OAM），即牛骨形態(tài)發(fā)生蛋白與牛骨松質(zhì)的復(fù)合體，植入牙槽突缺損區(qū)進行修復(fù)，并與自體髂骨骨松質(zhì)修復(fù)效果相比較，近期效果滿意。

1 材料和方法

1.1 試驗材料

OAM由天津中津生物發(fā)展有限公司提供，是符合國家相關(guān)衛(wèi)生法規(guī)并已臨床應(yīng)用于加速長骨、顱骨的骨折愈合或治療骨不連、骨缺損的成型產(chǎn)品。

1.2 研究對象和分組

選擇2007年8月—2009年5月在貴陽市口腔醫(yī)院就診的27例牙槽突裂患者為研究對象，所有患者均為單側(cè)鼻腔到前腭骨的牙槽突完全裂開，裂隙寬度不限，男女不限，年齡9～20歲，平均年齡13歲。

將27例牙槽突裂患者隨機分為試驗組和對照組，試驗組采用OAM進行牙槽突裂修復(fù)，對照組采用自體髂骨骨松質(zhì)進行牙槽突裂移植修復(fù)。試驗組12例患者中，9～10歲3例，11～15歲6例，16～20歲3例。對照組15例患者中，9～10歲4例，11～15歲6例，16～20歲5例。試驗組和對照組中分別有3顆和6顆位于牙槽突裂隙邊緣的未萌尖牙。

1.3 術(shù)前準備

27例患者行常規(guī)術(shù)前檢查，并進行口腔潔治和螺旋CT檢查，CT掃描厚度為1.25mm，掃描范圍為眶下緣至上頜牙齒的牙冠部位，同時對上頜骨進行CT三維重建，了解裂隙寬度、尖牙牙根形成、多生牙及牙槽突裂隙處垂直與水平方向骨缺損的情況。

1.4 手術(shù)方法

建立植骨床：沿裂隙及口鼻瘺邊緣環(huán)縱形切開兩側(cè)黏骨膜，沿切口分離患側(cè)和健側(cè)黏骨膜瓣，向上分離顯露整個裂隙區(qū)，拔除裂隙邊緣的滯留乳牙和多生牙，利用裂隙兩側(cè)黏膜襯里組織嚴密縫合使之成為一個整體，形成鼻底，縫合封閉口鼻瘺，沖洗骨床準備植骨。試驗組將顆粒狀OAM植入植骨床，對照組在髂骨處取自體骨松質(zhì)并植入植骨床，將植入體填塞壓緊，適當(dāng)予以超填。應(yīng)用唇頰黏骨膜滑行瓣將植骨區(qū)完全覆蓋對位縫合，應(yīng)盡量在無張力下縫合以關(guān)閉牙槽突裂的唇側(cè)裂隙，在牙槽突頂端與腭側(cè)黏骨膜瓣對位縫合。

1.5 術(shù)后觀察

術(shù)后1周觀察軟組織顏色、愈合情況，以及有無感染、復(fù)裂、排異反應(yīng)和植骨體有無暴露松脫等。

術(shù)后1個月進行CT檢查，掃描厚度及范圍與術(shù)前相同，同時進行上頜骨三維重建，觀察植骨體與裂隙周圍骨組織情況，以及是否出現(xiàn)脫落、移位、填充不足等。

術(shù)后6個月進行大體觀察，并與術(shù)后1個月相同層面的CT檢查及三維重建進行對比，觀察上頜骨的連續(xù)性、植骨區(qū)牙槽突的高度與厚度及未萌尖牙的移動萌出情況，評價植骨療效。

1.6 植骨療效的評價

從成骨高度和成骨厚度兩方面對植骨療效進行評價。

成骨高度評價：以CT（垂直向）斷層圖像為依據(jù)，參照改良的Bergland法分型標準[1]，將牙槽突正常高度定為鼻底至裂隙鄰牙釉牙骨質(zhì)界的距離，并以此為標準進行分型：Ⅰ型為與正常牙槽突高度一致；Ⅱ型為超過正常牙槽突高度的3/4；Ⅲ型為少于正常牙槽突高度的3/4；Ⅳ型為缺損區(qū)沒有骨性聯(lián)接。Ⅰ、Ⅱ型為臨床治療成功，Ⅲ、Ⅳ型為臨床治療失敗。

成骨厚度評價：對裂隙兩側(cè)鄰牙牙根部不同層面進行CT（水平向）橫斷面掃描，將圖像上牙根的頰舌側(cè)切點相連，測量裂隙中間連線之間的距離，植入骨頰舌向厚度大于連線之間的距離為成功，植入骨頰舌向厚度小于連線之間的距離為失敗。

最后將成骨高度和成骨厚度評價結(jié)果結(jié)合以綜合評價植骨效果，牙槽突缺損區(qū)成骨高度及成骨厚度同時符合成功標準者為臨床治療成功，否則為臨床治療失敗。

1.7 統(tǒng)計分析

采用SPSS 11.5軟件進行統(tǒng)計分析，由于總樣本例數(shù)小于40，采用四格表資料的確切概率計算法對2組患者的植骨成功率進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后1周

試驗組有1例患者的切牙孔處出現(xiàn)瘺口，植骨體部分暴露；對照組有2例患者出現(xiàn)髂骨取骨區(qū)感染。其余患者的傷口均一期愈合，未出現(xiàn)感染、復(fù)裂、排異反應(yīng)和植骨體暴露松脫等。

2.2 術(shù)后1個月

所有患者的傷口均無感染、裂開及排異反應(yīng)，CT及三維重建表明2組患者的植骨材料完全充填了牙槽突缺損的間隙，植骨體無明顯移位，與原有骨組織界限清楚。

2.3 術(shù)后6個月

2.3.1 CT檢查 術(shù)后6個月2組的上頜骨三維CT顯示，牙槽骨缺損區(qū)內(nèi)有骨橋形成，新生骨質(zhì)與原有骨組織完全融合無明顯分界（圖1）；CT（垂直向）顯示，牙槽突缺損區(qū)骨橋高度接近于原有牙槽骨高度（圖2）；CT（水平向）顯示，牙槽突頂及中切牙的根中部及根尖部形成的骨橋厚度均接近于原有牙槽骨厚度，唇側(cè)骨量明顯多于腭側(cè)（圖3）。

2.3.2 植骨療效評價 2組患者的植骨療效評價結(jié)果見表1。從表1可見，試驗組和對照組患者的植骨成功率分別為83.3%和86.7%，統(tǒng)計分析表明，2組患者植骨成功率之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=1.000）。

表1 2組的植骨療效評價Tab 1 The therapeutic effect of alveolar bone graft of two groups

2.3.3 未萌尖牙的萌出情況 術(shù)后6個月復(fù)診，試驗組3顆未萌尖牙中，有1顆向植骨區(qū)移動，1顆無明顯變化，1顆萌出；對照組6顆未萌尖牙中，有3顆向植骨區(qū)移動，1顆無明顯變化，2顆萌出。伴有未萌尖牙的患者術(shù)后6個月均達到植骨成功標準。

3 討論

3.1 骨形態(tài)發(fā)生蛋白及其載體在牙槽突裂植骨中的應(yīng)用

骨形態(tài)發(fā)生蛋白是一種存在于骨基質(zhì)中的糖蛋白，也是特異性的骨生長因子，能夠在牙、牙槽骨的發(fā)育和重建中發(fā)揮誘導(dǎo)成骨作用[2-3]。異種骨基質(zhì)經(jīng)脫鈣、去蛋白后，抗原性很弱，植入人體后沒有明顯的排斥反應(yīng)，具有一定的韌性和強度，可作為支架材料發(fā)揮良好的骨傳導(dǎo)作用，而且異種骨基質(zhì)較異體骨來源廣泛，具有生物降解性，同時與自體骨又具有相似的結(jié)構(gòu)和化學(xué)成分，可以在較短的時間內(nèi)被降解吸收，這些都符合骨形態(tài)發(fā)生蛋白理想載體的要求。本研究所用的OAM正是以經(jīng)過脫鈣脫蛋白處理的牛骨松質(zhì)作為骨形態(tài)發(fā)生蛋白載體構(gòu)建而成的，其天然的多孔結(jié)構(gòu)、粗糙的表面外形有利于骨、軟骨的分化形成。本研究結(jié)果表明，OAM成骨效果與自體骨移植相似，可以較好地修復(fù)牙槽突裂骨性缺損，是一種較理想的牙槽突裂骨修復(fù)材料。

3.2 OAM對尖牙萌出的影響

目前，關(guān)于骨形態(tài)發(fā)生蛋白復(fù)合材料修復(fù)牙槽突裂后未萌尖牙在植骨區(qū)移動萌出的報道甚少[4]，本研究發(fā)現(xiàn)，OAM植入后，未萌尖牙能夠在植骨區(qū)正常移動并萌出，這表明OAM能夠及時地降解吸收并誘導(dǎo)成骨，使新骨爬行替代，從而不阻礙尖牙的正常萌出。此外，伴有未萌尖牙的患者術(shù)后均植骨成功，牙萌出過程中產(chǎn)生的機械力傳導(dǎo)至植骨區(qū)會對植入骨產(chǎn)生一定的功能刺激，使牙槽間隔內(nèi)的骨量維持一定的高度，減少骨吸收，提高植骨成功率，這與目前認為9～11歲為牙槽突裂植骨手術(shù)的最佳時機是相吻合的。

3.3 CT三維重建評價牙槽突裂植骨修復(fù)情況

CT影像具有準確、無變形、提供信息多等優(yōu)點，克服了二維X線片變形放大、重疊不清等缺陷，近年來成為評價牙槽突裂植骨療效的可靠手段[5]。本研究采用螺旋CT配合三維重建的方法，可以清晰地反映出裂隙及周邊組織的結(jié)構(gòu)及植骨區(qū)不同層面唇舌向及近遠中向骨質(zhì)厚度的變化，從而直觀地觀察到牙槽突骨組織的完整形態(tài)，以相對全面準確的檢測手段對植骨效果進行評價。同時關(guān)于評價方法方面，Bergland法分型標準中正常牙槽突高度是以相鄰牙牙根的根長為標準，為避免Bergland分型標準對鼻底部植骨評價的不足，筆者采用Hynes等[1]提出的改良的Bergland法分型標準，正常牙槽突高度應(yīng)以鼻底到裂隙相鄰牙釉牙骨質(zhì)界為標準，將鼻底部的成骨情況考慮在內(nèi)，使評價結(jié)果更為準確可信，為進一步的正畸治療提供了可靠依據(jù)。

[1]Hynes PJ,Earley MJ.Assessment of secondary alveolar bone grafting using a modification of the Bergland grading system[J].Br J Plast Surg,2003,56（7）：630-636.

[2]趙甜娜,韓金祥,王世立.骨形態(tài)發(fā)生蛋白-7的研究進展[J].藥物生物技術(shù),2005,12（5）：328-331.ZHAO Tian-na,HAN Jin-xiang,WANG Shi-li.The development of bone morphogenetic protein-7 research[J].Pharmaceutical Biotechnology,2005,12（5）：328-331.

[3]Chin M,Ng T,Tom WK,et al.Repair of alveolar clefts with recombinant human bone morphogenetic protein（rhBMP-2） in patients with clefts[J].J Craniofac Surg,2005,16（5）：778-789.

[4]Kawamoto T,Motohashi N,Kitamura A,et al.Experimental tooth movement into bone induced by recombinant human bone morphogenetic protein-2[J].Cleft Palate Craniofac J,2003,40（5）：538-543.

[5]Kawakami S,Hiura K,Yokozeki M,et al.Longitudinal evaluation of secondary bone grafting into the alveolar cleft[J].Cleft Palate Craniofac J,2003,40（6）：569-576.