纈沙坦不同治療時限對 2型糖尿病腎病患者微量白蛋白尿的影響

王瑞萍 王 煜 李軼煒

糖尿病腎病(DN)是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥之一,是目前美國和歐洲終末期腎臟疾病最常見的單一病因。糖尿病腎病早期以微量白蛋白尿為特征,此期采取積極措施進(jìn)行治療,可以延緩或阻止其進(jìn)入臨床蛋白尿期,而一旦出現(xiàn)臨床蛋白尿,則腎功能損壞的速度加快。糖尿病腎病的診斷按照Mogensen診斷標(biāo)準(zhǔn),早期糖尿病腎病(Ⅲ期)指尿微量白蛋白排泄率(UAER)在 20～200μg/min之間,臨床糖尿病腎病(Ⅳ期)指微量白蛋白尿排泄率(UAER)＞200μg/m in。減少尿微量白蛋白排泄率,保護(hù)腎功能,能明顯減少和延緩 DN的發(fā)生。本文觀察了用纈沙坦治療 2型糖尿病腎病患者 12周及24周時對患者微量白蛋白尿的影響及對腎功能的保護(hù)作用,現(xiàn)報道如下。

1.材料與方法

1.1 材料 所有入選 64例患者均為我院干部科 2007年 10月至 2009年 6月住院患者,并且符合 2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)(1999年 WHO)[1],符合糖尿病腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2],同時排除下列患者：1型糖尿病;入選前 5周用過血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥(ACEI);嚴(yán)重糖尿病神經(jīng)病變;糖尿病之前已有高血壓;其他原因引起的腎臟疾病。將入選的 64例(男性 40例,女性 24例)患者隨機(jī)分為兩組,A組(32例)為觀察組,平均年齡(62.6±2.5)歲,平均病程 4.2±3.1年,平均尿白蛋白排泄率 210.6±23.8μg/m in;B組(32例)為對照組,平均年齡(60.9±3.4)歲,平均病程(4.4±2.9)年,平均尿白蛋白排泄率 217.2±26.5μg/m in。A、B兩組年齡、病程、病情無統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05),具有可比性。

1.2 方法 所有入選病例在糖尿病飲食基礎(chǔ)上給予口服降糖藥和(或)胰島素,控制空腹血糖(FBG)≤7.0mmol/L和餐后 2小時血糖(2hPBG)≤10.0mmol/L水平 1周后,觀察組給予纈沙坦 80mg/d,治療 12周及 24周后和對照組進(jìn)行各觀察指標(biāo)的比較。

1.3 觀察指標(biāo) ①UAER：留取 24小時尿樣,用放免法測定。②生化指標(biāo)測定：空腹血糖(FBG)、餐后 2小時血糖(2hPBG)、血清肌酐(SCr)、尿素氮 (BUN)、膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)。

1.4 統(tǒng)計方法 計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,統(tǒng)計學(xué)分析用 SPSS統(tǒng)計軟件進(jìn)行,多組計量資料比較用 F檢驗,同組治療前后比較用 t檢驗,P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 12周后觀察組(A組)UAER較用藥前明顯下降(P＜0.05),SCr、BUN亦明顯下降(P＜0.05),而對照組(B組)UAER、SCr、BUN治療前后無明顯變化(P＞0.05)。 24周后觀察組(A組)UAER降低更為明顯(P＜0.01),SCr、BUN明顯下降(P＜0.05)。對照組(B組)UAER、SCr、BUN治療前后無明顯變化(P＞0.05)。其他觀察指標(biāo) FBG、2hPBG、TC、TG在兩組治療前后均無明顯變化(見表1)。

表1 兩組治療前后各項觀察指標(biāo)的變化比較(±s)

表1 兩組治療前后各項觀察指標(biāo)的變化比較(±s)

注：治療前后比較,*P＜0.05,**P＜0.01。

組別 例數(shù) UAER(μg/min)SCr(μmol/L)BUN(mmol/L)FBG(mmol/L)2hPBG(mmol/L)TC(mmol/L)TG(mmol/L)A組 32治療前 210.6±23.8 96.5±13.2 6.5±1.81 6.9±0.51 9.9±1.11 5.9±1.73 1.8±0.72治療 12周 154.7±23.5* 58.8±8.8* 2.8±1.53* 7.1±0.62 9.8±1.02 5.9±1.52 1.9±0.63治療 24周 103.4±15.6** 55.1±6.3* 2.6±1.42* 6.8±0.54 8.9±1.01 5.8±1.91 1.8±0.65 B組 32治療前 217.2±26.5 94.6±13.8. 6.6±1.43 6.3±1.92 9.9±0.45 5.93±1.74 1.78±0.73治療 12周 214.5±27.7 90.3±14.5 6.5±1.72 6.1±1.21 9.4±0.13 5.87±1.55 1.87±0.59治療 24周 215.4±25.9 91.2±12.1 6.7±1.91 6.1±0.80 8.9±0.11 5.91±1.82 1.76±0.95

2.2 不良反應(yīng) 研究組在治療 12周及 24周時均未見明顯干咳、血管神經(jīng)性水腫、體位性低血壓等不良反應(yīng)。

3.討論

糖尿病腎病為糖尿病微血管病變所致,其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜。目前認(rèn)為腎臟血流動力學(xué)異常及腎小球微循環(huán)障礙與糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān),表現(xiàn)為腎小球高灌注狀態(tài);而高灌注的后果是蛋白尿的生成,腎小球毛細(xì)血管改變而形成病變,局部腎素 -血管緊張素系統(tǒng)興奮,蛋白激酶 C、血管增生因子等進(jìn)一步激活,導(dǎo)致腎小球基膜增厚和系膜擴(kuò)張,最終導(dǎo)致糖尿病腎病的發(fā)生,臨床和實驗動物研究已證實腎素血管緊張素系統(tǒng)參與 DN的腎臟損害,其中 ANGⅡ起重要的作用[3]。ANGⅡ作為一種強(qiáng)血管收縮活性物質(zhì),一方面通過血流動力學(xué)異常變化,引起腎小球高濾過、高灌注造成腎臟損害;一方面,是非血流動力學(xué)機(jī)制,即參與細(xì)胞因子的調(diào)節(jié)與表達(dá)。另外糖尿病腎病患者前列腺素E,合成減少,生理拮抗血栓素A2(TXA 2)濃度升高;表明腎內(nèi)縮血管物質(zhì)增多、血小板黏附及聚集性升高、紅細(xì)胞聚集性增加、血黏度上升,易形成血栓,使腎內(nèi)微循環(huán)障礙、腎小球濾過膜通透性增高;從而加重蛋白尿,加速糖尿病腎病的進(jìn)展。而一旦出現(xiàn)臨床蛋白尿,則腎臟損害往往難以逆轉(zhuǎn),病情呈進(jìn)行性發(fā)展,最終進(jìn)入終末期腎病。因此有效預(yù)防和治療蛋白尿是延續(xù)糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵。越來越多的證據(jù)表明尿蛋白的減少和恢復(fù)正常是保護(hù)腎臟和心臟功能的關(guān)鍵治療目標(biāo)[4,5]。ARB可選擇性的阻斷血管緊張素受體,也能相同程度的降低這些患者的尿微量白蛋白,且此作用與血壓無關(guān)[6]。纈沙坦作為一種血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑,能夠有效抑制血管緊張素Ⅱ的作用,擴(kuò)張出球小動脈,降低灌注壓,糾正腎小球內(nèi)高壓力,減輕腎小球高濾過,從而減少尿蛋白的漏出[7],同時纈沙坦可阻斷血管緊張素Ⅱ刺激某些生長因子、細(xì)胞因子的表達(dá)和合成,更好降低腎小球毛細(xì)血管壓力抑制系膜增生,有效防止腎損害。

本組資料結(jié)果顯示,纈沙坦能降低糖尿病腎病患者UAER,且隨治療時間增加,UAER降低更加顯著,在患者微量尿白蛋白減少的同時,患者的腎功能也有所改善,在治療過程中未見明顯不良反應(yīng),加之纈沙坦用藥方法簡單,依從性好,值得臨床推廣。

1 World Health Organization Report Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications,1999：2-3.

2 王光璐,張承芬,張惠蓉,等.糖尿病慢性并發(fā)癥及治療[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2003：1-95.

3 劉志紅,黎磊石.糖尿病腎病發(fā)病機(jī)理[J].中華腎臟病雜志,1999,15(2)：120.

4 DINNEEN S F,ERSTEIN H C.The association of microalbuminuria and mortality in non-insulin-dependent diabetesmellitus：a systematic overview of the literature[J].Arch Inter Med,1997,157(13)：1413-1418.

5 MATTOCK M B,BARNESD J,V IBERTIG C,etal.Microalbuminuria and coronaryheartdisease in non-insulin-dependent diabetes：an incidence study[J].Diabetes,1998,47(11)：1786-1792.

6 VIBERTIG,WHEELDON N M.Microalbuminuria reduction with valsartan in patientswith type 2 diabetesmellitus：a blood pressure-independent effect[J].Circulation,2002,106(6)：672-678.

7 Ke Ys,Tao YY,Yang H,etal.Effectsofvasartan with orwithoutessential hypertention[J].Acta pharmacol Sin,2003,24：337-341.