缺血性腦卒中合并下肢外周動(dòng)脈疾病的分析

馬 毓 朱 沂

動(dòng)脈粥樣硬化性疾病主要表現(xiàn)為缺血性腦卒中（cerebral ischemic stroke，CIS）、短暫腦缺血發(fā)作（TIA）、心肌梗死及外周動(dòng)脈疾病（peripheral arterial disease,PAD）。隨著生活方式的變化和人口老齡化，其患病率呈逐年上升趨勢(shì)。PAD不僅是全身動(dòng)脈粥樣硬化的表現(xiàn)，而且與腦血管疾病及死亡的發(fā)生密切相關(guān)[1]。踝臂指數(shù)（ankle-brachial index,ABI）是診斷PAD的一個(gè)簡(jiǎn)單而有效的方法。筆者對(duì)缺血性腦卒中患者合并下肢外周動(dòng)脈疾病的患病狀況進(jìn)行分析，以探討下肢外周動(dòng)脈疾病與各種因素的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月—2009年6月我院神經(jīng)內(nèi)科住院的缺血性腦卒中患者74例，男41例，女33例，年齡 50～80歲，平均（65.11±7.49）歲，其中漢族 64例，維吾爾族6例，回族2例，哈薩克族2例。缺血性腦卒中的診斷符合1995年第4屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》。下肢PAD的診斷標(biāo)準(zhǔn)為ABI≤0.9[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：出血性腦卒中患者；有意識(shí)障礙或癲 患者；因截肢、外傷等原因不宜或不能測(cè)量ABI的患者；不同意測(cè)量ABI或病史采集的患者；臨床資料不完整者。

1.2 研究方法 所有患者經(jīng)知情同意后，收集患者的一般情況、吸煙史及既往病史，測(cè)量ABI，采用美國(guó)產(chǎn)Vaso Gnard多普勒超聲儀，5 MHz手持超聲探頭（儀器型號(hào)為CBA1304），血壓計(jì)袖帶氣囊寬10 cm，長(zhǎng)40 cm。測(cè)量方法[3]：受試者休息至少5 min，采用標(biāo)準(zhǔn)仰臥位測(cè)量上臂和踝部（脛后動(dòng)脈）的收縮壓，采用上臂和踝部的收縮壓值，分別計(jì)算兩側(cè)脛后動(dòng)脈收縮壓與兩上臂收縮壓的最高值之比，以兩側(cè)ABI值的低值為研究對(duì)象的ABI值。按ABI值的不同，分為2組：CIS合并下肢PAD（PAD組，ABI≤0.9）20例和CIS未合并下肢PAD（非PAD組，ABI＞0.9）54例?；颊呷朐旱?天早晨空腹取肘正中靜脈血5 mL行生化檢查：包括C反應(yīng)蛋白（CRP）、纖維蛋白原（Fib）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL－C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL－C）及脂蛋白（a）[Lp（a）]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；計(jì)量資料以±s表示，采用兩樣本等方差成組t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

74例入選患者ABI平均為（0.965±0.155），其中PAD組為（0.831±0.079），非 PAD 組為（1.025±0.078）。與非 PAD 組相比，PAD組有糖尿病史的患者明顯多于非PAD組，血漿Fib水平明顯增高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），其余指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

表1 PAD組與非PAD組患者的資料比較

3 討論

目前，國(guó)內(nèi)對(duì)CIS了解較多，但對(duì)CIS患者合并PAD的認(rèn)識(shí)尚存在不足。

糖尿病為PAD的危險(xiǎn)因素[4]。本研究結(jié)果顯示，CIS合并下肢PAD更容易合并糖尿病。這與Strong Heart Study結(jié)果基本一致[5]。外周動(dòng)脈疾病因粥樣硬化斑塊聚集在周圍動(dòng)脈壁中而引起。糖尿病患者的高糖狀態(tài)加速了蛋白質(zhì)糖化終末產(chǎn)物的形成過(guò)程，最終導(dǎo)致其在機(jī)體組織內(nèi)的堆積，進(jìn)而引起血管平滑肌細(xì)胞增生，血管彈性下降。平滑肌細(xì)胞和單核細(xì)胞對(duì)侵入管壁的膽固醇、低密度和極低密度脂蛋白反應(yīng)，脂質(zhì)沉積于血管內(nèi)膜形成脂紋導(dǎo)致內(nèi)膜增厚，此后局部有脂質(zhì)和復(fù)合糖類積聚，出血及血栓形成，纖維組織增生及鈣質(zhì)沉著，最后形成動(dòng)脈粥樣斑塊以致管腔狹窄、閉塞[6]。糖尿病患者的動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生率極高，主要累及大型彈力動(dòng)脈，頸動(dòng)脈和下肢動(dòng)脈是其常見(jiàn)的好發(fā)部位，由于糖尿病多引起肢體遠(yuǎn)端、多節(jié)段性的動(dòng)脈粥樣硬化，高血糖可以促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，同時(shí)下肢血流相對(duì)緩慢。因此，對(duì)合并下肢PAD的患者應(yīng)積極控制血糖。

Jannes等[7]研究指出Fib原增高是導(dǎo)致PAD的重要危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果顯示，PAD組患者的血漿Fib水平高于非PAD組，由此考慮血中Fib含量增高與下肢無(wú)癥狀缺血的發(fā)生密切相關(guān)。Fib是血漿黏度的主要決定因素，它可誘導(dǎo)紅細(xì)胞聚集，血漿中Fib濃度升高，可能減少血流量，誘發(fā)血栓形成，促成動(dòng)脈粥樣硬化形成。動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生不僅與血管壁的局部炎癥有關(guān)，而且還與機(jī)體的全身炎癥反應(yīng)有關(guān)，炎癥反應(yīng)既可促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生，又可導(dǎo)致血管狹窄以至閉塞，動(dòng)脈內(nèi)膜粥樣斑塊內(nèi)的炎癥反應(yīng)在下肢動(dòng)脈血栓形成事件中起著重要作用。

本研究顯示，2組患者TC、TG、CRP及吸煙比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，由于血脂對(duì)PAD發(fā)生和發(fā)展的作用不同，故血中TC和TG與PAD的關(guān)系有待今后進(jìn)一步研究。另外，在吸煙方面，可能這些患者有腦血管疾病的臨床表現(xiàn)后已戒煙，因此他們不愿意提到吸煙史。CIS患者合并下肢PAD提示預(yù)后不佳。對(duì)于此類患者更應(yīng)重視危險(xiǎn)因素的控制，采取嚴(yán)格的治療措施，除目標(biāo)降壓、降糖、強(qiáng)化降脂治療外，應(yīng)盡早使用阿司匹林，最好使用氯吡格雷，同時(shí)考慮介入或手術(shù)治療。

下肢PAD的發(fā)生、發(fā)展多數(shù)是無(wú)癥狀的，即使病情較嚴(yán)重，患者仍無(wú)自覺(jué)癥狀，導(dǎo)致了大量漏診。合并有下肢PAD的CIS患者有更高的動(dòng)脈粥樣硬化負(fù)荷，因此篩選CIS患者中無(wú)癥狀的下肢外周動(dòng)脈疾病，對(duì)于評(píng)估其危險(xiǎn)程度和預(yù)后以及治療方法的選擇有著重要的臨床意義。

[1]Murabito JM,Evans JC,Larson MG,et al.The ankle-brachial index in the elderly and risk of stroke,coronary disease and death:The Framingham Study[J].Arch Intern Med,2003,163(16):1939-1942.

[2]Doubeni CA,Yood RA,Emani S,et al.Identifying unrecognized peripheral arterial disease among asymptomatic patients in the primary care setting[J].Angiology,2006,57（2）：171-180.

[3]McDermott MM,Greenland P,Liu K,et al.The ankle brachial index is associated with leg function and physical activity:The Walking and Leg Circulation Study[J].Ann Intern Med,2002,136（12）:873-883.

[4]Tseng CH.Prevalece and risk factors of peripheral arterial obstructive disease in Tai wanese type 2 diabetic patients[J].Angiology,2003,54(3):331-338.

[5]Fabsitz RR,Sidawy AN,Go O,et al.Prevalence of peripheral arterial disease and associated risk factors in American Indians:the Strong Heart Study[J].Am J Epidemiol,1999,149（4）:330-338.

[6]徐志章,張愛(ài)宏.外周血管超聲彩色血流成像[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:103-104.

[7]Jannes J,Hamilton-Bruce MA,Pilotto L,et al.Tissue plasm inogen activator-7351C/T enhancer polymorphism is a risk factor for lacunar stroke[J].Stroke,2004,35（5）:1090-1094.