筋膜內(nèi)全子宮切除術(shù)與傳統(tǒng)全子宮切除術(shù)臨床比較

吳梅

(解放軍171醫(yī)院婦產(chǎn)科 江西九江 332000)

子宮切除術(shù)是婦科最常用的手術(shù)之一,一般包括全子宮切除術(shù)和次全子宮切除術(shù),全子宮切除術(shù)由于削弱了盆底組織支持力和破壞了陰道的完整性,給患者帶來心理和生活上的不良影響,子宮次全切除術(shù)存在著子宮頸殘端癌發(fā)生的可能性。筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)介于傳統(tǒng)的子宮全切與次全切除術(shù)之間,既保留其優(yōu)點(diǎn),又避免其缺點(diǎn)。我們通過對(duì)2007年以來要求行全子宮切除的患者進(jìn)行比較,采用不同的手術(shù)方式,經(jīng)過臨床效果觀察,證實(shí)了筋膜內(nèi)全子宮切除術(shù)達(dá)到了防止宮頸殘端癌發(fā)生,保持盆底、陰道完整性和部分子宮頸的目的,既維持了女性生理、心理平衡,又能有效治療疾患，現(xiàn)比較報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年以來我院行全子宮切除術(shù)的病例54例,年齡38～60歲,平均年齡42.8歲,其中子宮肌瘤43例,子宮腺肌癥7例,更年期功血4例。隨機(jī)分成2組,研究組34例,采用筋膜內(nèi)全子宮切除術(shù),對(duì)照組20例,行傳統(tǒng)全子宮切除術(shù)。2組術(shù)前均行血常規(guī)、出凝血時(shí)間等檢查,差異無顯著性,均行宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查,排除宮頸病變,陰道不規(guī)則出血者行診斷性刮宮及病理檢查,排除子宮內(nèi)膜病變。

1.2 手術(shù)方法

2組均采用連續(xù)硬膜外麻醉,有內(nèi)科合并癥者采用全身麻醉。

1.2.1 研究組 取下腹正中縱切口,長(zhǎng)約8～12cm,依次切開腹壁各層,提拉子宮,排墊腸管,依次鉗夾、切斷、縫扎圓韌帶、卵巢固有韌帶、輸卵管(如同時(shí)行附件切除,則縫扎骨盆漏斗韌帶)。剪開闊韌帶前葉及膀胱腹膜反折,將膀胱略向下推,于子宮峽部鉗夾、切斷、縫扎子宮血管。于子宮血管結(jié)扎部位稍高處作一環(huán)形切口,深約2～3mm,向上牽拉子宮,于宮頸筋膜層與肌層之間向下環(huán)形切開,直達(dá)宮頸陰道部,邊切邊向上提拉子宮,子宮主韌帶及宮骶韌帶均隨宮頸筋膜如脫袖樣下移[1]。環(huán)切陰道穹窿部,全子宮切除,上提宮頸筋膜殘端,常規(guī)消毒后,以1-0號(hào)可吸收線連續(xù)縫合陰道殘端及宮頸筋膜,常規(guī)縫合后腹膜及腹壁各層。

表2 2組術(shù)后并發(fā)癥情況比較

1.2.2 對(duì)照組 開腹,處理圓韌帶、卵巢固有韌帶、輸卵管(或骨盆漏斗韌帶)步驟同研究組。剪開闊韌帶前葉及膀胱腹膜反折,向后剪開直腸腹膜反折,將膀胱向下及兩側(cè)鈍性推開,直至宮頸外口處。于子宮峽部鉗夾、切斷并縫扎子宮血管,再于血管斷端內(nèi)側(cè)依次向下,分次鉗夾、切斷并縫扎主韌帶及宮骶韌帶。環(huán)切陰道穹窿部,1-0號(hào)可吸收線連續(xù)鎖邊縫合陰道殘端,常規(guī)縫合后腹膜及腹壁各層。

1.3 隨訪

術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月復(fù)診,詢問患者術(shù)后恢復(fù)及性生活等相關(guān)情況。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后病率及術(shù)后肛門排氣時(shí)間比較(表1)

2組平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間對(duì)比差異有顯著性(P＜0.05),術(shù)后病率對(duì)比差異無顯著性(P＞0.05)。

2.2 2組術(shù)后并發(fā)癥比較(表2)

2組術(shù)后并發(fā)癥:陰道縮短,性生活不滿意比較差異有顯著性(P＜0.01)。

3 討論

因子宮良性病變而行子宮切除的術(shù)式有很多,如傳統(tǒng)的全子宮切除術(shù)、次全子宮切除術(shù)、筋膜內(nèi)全子宮切除術(shù)等。傳統(tǒng)全子宮切除術(shù)切除了全部宮頸組織,并切斷了子宮主韌帶和宮骶韌帶,破壞了第一水平頂端懸吊支持[2](即由骶韌帶、子宮主韌帶復(fù)合體垂直懸吊支持子宮、陰道上1/3,是盆底最為主要的支持力量),從而不能很好地保持盆底組織的張力和陰道的完整性,導(dǎo)致了子宮脫垂和陰道頂部脫垂,故子宮切除術(shù)可能是術(shù)后盆腔器官脫垂發(fā)病的危險(xiǎn)因素[3]。另外傳統(tǒng)全子宮切除術(shù)切除了部分陰道,致陰道縮短,且陰道殘端傷口愈合后形成瘢痕或狹窄,可造成性感不快。傳統(tǒng)的全子宮切除術(shù)中需將膀胱向下推移至宮頸外口,且宮頸旁和陰道存在靜脈,分離時(shí)容易出血,可能導(dǎo)致術(shù)中出血增多。次全子宮切除術(shù)時(shí)切除了宮體,保留了宮頸,存在宮頸殘端癌發(fā)生的可能性。

表1 2組患者術(shù)中術(shù)后情況比較(±s)

表1 2組患者術(shù)中術(shù)后情況比較(±s)

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宮頸主要由結(jié)締組織構(gòu)成,僅含少量平滑肌,與宮體肌肉組織相移行,界限明顯。宮頸壁的纖維細(xì)胞由內(nèi)向外逐漸排列緊密,顏色由淺變深,其外層可見1～2mm不規(guī)則致密成纖維細(xì)胞形成的纖維鞘,來源于盆隔的筋膜,較薄而不明顯,在宮頸周圍變厚而強(qiáng)有力,其兩翼向外增厚延續(xù)為子宮主骶韌帶,基于上述組織解剖學(xué)特點(diǎn),可做筋膜內(nèi)全子宮切除術(shù)[4]。

筋膜內(nèi)全子宮切除術(shù)是指游離子宮體,子宮頸峽部以下的操作在子宮頸筋膜內(nèi)進(jìn)行的子宮切除手術(shù)。其優(yōu)點(diǎn)在于:(1)術(shù)中僅需稍向下推移膀胱,避免了過度分離引起的出血及膀胱損傷。(2)減少了對(duì)子宮主韌帶、宮骶韌帶及宮旁的處理,簡(jiǎn)化了手術(shù),縮短了時(shí)間。且在筋膜內(nèi)操作,降低了輸尿管、膀胱、直腸損傷的風(fēng)險(xiǎn)。尤其適用于子宮內(nèi)膜異位癥或慢性盆腔炎癥造成盆腔宮頸周圍粘連嚴(yán)重而需行全子宮切除手術(shù)者。(3)盡可能地保留了子宮主韌帶、宮骶韌帶的完整性,宮頸筋膜與陰道殘端一并縫合,維護(hù)了盆底的支持結(jié)構(gòu),起到固定盆底的作用,可預(yù)防術(shù)后陰道松弛或脫垂。(4)術(shù)中盡量保留了陰道穹窿部的完整性,不縮短陰道的長(zhǎng)度和寬度。且子宮動(dòng)脈下行支未切斷,盆底神經(jīng)叢損傷小,有利于陰道殘端愈合,保障了陰道完整供血系統(tǒng),對(duì)術(shù)后性生活影響較小[5]。(5)筋膜內(nèi)全子宮切除術(shù)切除了宮頸管腺上皮及鱗柱交界部分,有效預(yù)防了宮頸殘端癌的發(fā)生。

總之,筋膜內(nèi)全子宮切除術(shù)具有傳統(tǒng)全子宮切除術(shù)不可比擬的優(yōu)點(diǎn),值得臨床推廣。

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[3]戴毓欣,朱蘭,郎景和.盆腔器官脫垂相關(guān)因素研究進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2009,25(5):393～394.

[4]萬曉玲.筋膜內(nèi)全子宮切除術(shù)的臨床應(yīng)用[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2003,12(6):610～611.

[5]李健,柴冬寧,楊淑華,等.腹式筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)宮頸處理術(shù)式探討[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2000,16(1):60.