組合型人工腎治療對中國慢性腎衰竭患者并發(fā)癥影響的Meta分析

宋克薇,鄭顯蘭,孟玉倩

全球每年 100萬以上慢性腎衰竭患者需依賴血液凈化維持生命[1],慢性腎衰竭長期血液透析患者常出現(xiàn)全身皮膚瘙癢、失眠、骨痛等癥狀,嚴重影響患者的生活質量[2-3],由于慢性腎衰竭患者體內蓄積的毒素包括小分子水溶性毒素、與蛋白結合的毒素和中大分子毒素,因此不同的血液凈化方式可清除不同大小的毒素,緩解慢性腎衰竭患者皮膚瘙癢、營養(yǎng)不良、失眠、腎性骨病和肌無力等并發(fā)癥狀[1,4]。常見的血液凈化方式有:血液透析 (hemodialysis,HD)、血液透析濾過 (hemodiafiltration,HDF)、血液灌流 (hemoperfusion,HF)、組合型人工腎 (HD+HF)等。根據(jù)目前國內文獻報道可知,大多數(shù)的臨床研究結果表明組合型人工腎治療效果優(yōu)于其他血液凈化方式,可有效緩解慢性腎衰竭患者的并發(fā)癥狀,但缺少循證醫(yī)學證據(jù)來證實。本研究采用 Meta分析法,對近年來國內公開發(fā)表的有關隨機對照研究文獻進行系統(tǒng)分析,并對組合型人工腎治療和常規(guī)血液透析治療對慢性腎衰竭患者并發(fā)癥的影響進行評價。

1 資料與方法

1.1 選擇標準 納入標準:(1)以慢性腎衰竭患者為研究對象;(2)平行對照組僅行常規(guī)血液透析治療;(3)治療組為組合型人工腎治療;(4)原始文獻類型為設計良好的隨機對照試驗 (RCT);(5)提供或有足夠數(shù)據(jù)信息可以進行 Meta分析。排除標準:(1)不符合以上納入標準者;(2)原始文獻試驗設計不嚴謹、報道信息太少;(3)重要資料如樣本資料交代不清或報道的信息不全面。

1.2 檢索方法 檢索維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫 (VIP)、中國期刊網 CNKI數(shù)據(jù)管理庫、Google學術搜索引擎、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫 CBMdisc,手工檢索已發(fā)表的文獻,收集國內公開發(fā)表的文獻。中文檢索詞為 “組合型人工腎;血液透析;血液灌流;慢性腎衰竭”。

1.3 資料初篩 對檢索到的研究資料通過閱讀標題和摘要進行初篩,選取試驗中包括上述治療組和對照組的文獻,剔除非隨機臨床試驗、未按病例對照研究設計、重復發(fā)表、方法學質量低、數(shù)據(jù)不全的文獻,對符合要求的文獻查找全文,進一步判斷是否為 RCT。

1.4 資料提取 由兩位評價員以互盲的形式,對文獻進行納入和排除、質量評估,而后交叉核對,意見不一致時通過討論或征求第三方意見解決,用統(tǒng)一表格提取所有研究的數(shù)據(jù)。若文獻中提供的信息不全面,與文獻作者聯(lián)系,以獲取準確的資料。

1.5 提取指標 兩組治療后皮膚瘙癢、失眠、食欲下降、腎性骨病和肌無力未緩解的情況。

1.6 統(tǒng)計學方法 對各試驗結果間進行異質性檢驗 (一致性檢驗、齊性檢驗),P＞0.05為異質性不顯著,P＜0.05為異質性顯著。Meta分析采用 Cochrane協(xié)作網提供的 RevMan 4.2軟件包進行統(tǒng)計分析。根據(jù)異質性檢驗結果,當結果出現(xiàn)顯著異質性時,則使用隨機效應模型;當結果無異質性時,則使用固定效應模型。

2 結果

2.1 研究描述 通過檢索共有42篇有關比較組合型人工腎與血液透析治療慢性腎衰竭患者效果的文獻,對文獻進行質量評價,根據(jù)納入標準,共 11篇[2,5-14]符合條件的 RCT可供分析和評價,共 571例患者隨機分配到組合型人工腎組與血液透析組。有 8篇文獻[6-10,12-14]在進行研究前均對性別、年齡、病種等因素進行了基線一致性分析,使治療組與對照組具有可比性。

2.2 文獻質量評價 納入研究的文獻質量采用 Jadad等[15]制定的質量評分量表進行評價,總分為 5分,1～2分為低質量研究,3～5分為高質量研究。符合條件的 11篇文獻中,有 1篇研究 Jadad評分為 3分,其余 10篇均為 2分,所有試驗均未報告分配隱藏方案和樣本含量的計算。

2.3 組合型人工腎治療對皮膚瘙癢的影響 共 10篇文獻[2,5-13]報道了患者皮膚瘙癢未緩解的情況,組合型人工腎組217例,對照組 210例,異質性檢驗顯示:各試驗結果間異質性不顯著 (χ2=12.55,P=0.18),故采用固定效應模型,合并 OR值為 0.06,95%CI為 (0.03,0.10),即組合型人工腎治療效果明顯優(yōu)于血液透析治療,組合型人工腎組皮膚瘙癢未緩解率與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05,見圖 1)。

2.4 組合型人工腎治療對睡眠的影響 5篇文獻[2,10-12,14]報道了組合型人工腎治療對患者睡眠的影響,經異質性檢驗各試驗結果間存在異質性 (χ2=10.02,P=0.04),選用隨機效應模型,總效應測定結果:Z=2.30,P=0.02,合并 OR值為0.29,95%CI為 (0.10,0.83),組合型人工腎組失眠未緩解率與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05,見圖 2)。

2.5 組合型人工腎治療對食欲的影響 有 4篇文獻[2,10-12]報道了組合型人工腎治療對患者食欲的影響,經異質性檢驗各試驗結果間異質性不顯著 (χ2=3.10,P=0.38),故采用固定效應模型,合并 OR值為 0.41,95%CI為 (0.19,0.89),即組合型人工腎治療效果明顯優(yōu)于血液透析治療,組合型人工腎組食欲下降未緩解率與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05,見圖 3)。

2.6 組合型人工腎治療對骨病和肌無力的影響 共 4篇文獻[9-11,13]報道了骨病和肌無力未緩解的情況,異質性檢驗顯示:各試驗結果間異質性不顯著 (χ2=1.01,P=0.80),故采用固定效應模型,合并 OR值為 0.04,95%CI為 (0.02,0.10),即組合型人工腎治療明顯緩解了骨病和肌無力的癥狀,組合型人工腎組骨病和肌無力未緩解率與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05,見圖 4)。

圖 1 組合型人工腎治療與血液透析治療對患者皮膚瘙癢影響的森林圖Figur e 1 Forest plots of HP+HD and HD to skin itch of the patientswith chronic renal failure

圖 2 組合型人工腎治療與血液透析治療對患者睡眠影響的森林圖Figur e 2 Forest plots of HP+HD and HD to insomnia of the patients with chronic renal failure

圖 3 組合型人工腎治療與血液透析治療對患者食欲影響的森林圖Figur e 3 Forest plots of HP+HDand HD to loss of appetiteof the patients with chronic renal failure

圖 4 組合型人工腎治療與血液透析治療對患者骨病及肌無力影響的森林圖Figur e 4 Forest plots of HP+HD and HD to osteopathia and amyasthenia of the patients with chronic renal failure

3 討論

慢性腎衰竭是在各種腎實質疾病基礎上緩慢發(fā)生的一組臨床綜合征,其發(fā)病率逐年增高,目前臨床上以血液透析進行腎替代治療[2],常規(guī)血液透析治療不能清除中、大分子毒物以及與蛋白結合的毒素,最終導致這些毒素在體內蓄積,引發(fā)頑固性皮膚瘙癢、失眠、食欲不振、腎性骨病等相關并發(fā)癥,嚴重影響患者生存質量。組合型人工腎是血液透析串聯(lián)血液灌流器,利用優(yōu)勢互補的兩種不同的血液凈化方式,全面清除終末期腎病患者的代謝廢物、毒物、致病因子,調節(jié)水、電解質的傳遞和平衡,從而達到內環(huán)境的平衡[10]。本研究采用 Meta分析方法對 11項研究的分析表明,組合型人工腎治療和普通血液透析相比能明顯緩解皮膚瘙癢和食欲下降等癥狀;可以改善患者的睡眠狀況,對指導臨床治療、提高患者的生活質量及延長壽命均有著積極的意義。組合型人工腎生物相容性好,不良反應少,血液凈化時間縮短,清除患者體內的小分子代謝毒性物質及超濾體內多余水分的同時也可清除中、大分子代謝性毒物,可以有效預防與治療相關的長期透析并發(fā)癥,節(jié)省了患者的醫(yī)療費用,給慢性腎衰竭患者開辟了新的治療途徑,設備簡單,易于操作,適用于任何具備血液透析能力的醫(yī)院,值得在基層推廣[10,12]。

由于 Meta分析本質上是一種觀察性研究而非試驗性研究,在分析的各步驟中,均有可能產生偏倚,結果必然存在局限性[16]。在上述的 Meta分析中,正性結果多數(shù)偏向組合型人工腎治療組,負性結果多數(shù)偏向對照組,但不能排除本文得出的結論可能受到某些偏倚 (如所有納入文獻均未報道如何隱藏隨機方案,以及如何保證盲法實施等)的影響。因此,本研究僅為組合型人工腎治療的進一步推廣提供參考。本研究所納入的研究總體質量相對不高,且只納入了中文文獻,迫切需要更大樣本的高質量研究來進一步證明組合型人工腎治療的有效性。因此,建議今后進行的 RCT,應該嚴格按照 Meta分析方法學的要求進行,以提高研究質量,得到嚴謹有效的實驗結果,以便為循證醫(yī)學提供更有力的證據(jù)。

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