中國青年腦卒中發(fā)病危險(xiǎn)因素的 Meta分析

王云霞,盧祖洵,張 蘄,汪志宏

腦卒中是一種高發(fā)病率、高致殘率的疾病,嚴(yán)重威脅著人類的生命與健康。在世界范圍內(nèi)我國屬于腦卒中高發(fā)地區(qū),而近年來腦卒中的發(fā)生呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)[1]。一般認(rèn)為腦卒中發(fā)生時(shí),年齡 ＜45歲為青年腦卒中[2]。有關(guān)研究表明,我國人群 35～45歲青年腦卒中發(fā)病率男性為 18/10萬 ～142/10萬,女性為 23/10萬 ～95/10萬[3]。青年腦卒中的發(fā)生直接導(dǎo)致了青年人群生命質(zhì)量的降低和社會(huì)勞動(dòng)力的喪失,給家庭和社會(huì)帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)。本研究采用循證醫(yī)學(xué)中 Meta分析的方法對(duì)中國青年人群腦卒中發(fā)病的危險(xiǎn)因素的研究結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià),探討青年腦卒中發(fā)病的危險(xiǎn)因素,為制定青年腦卒中的預(yù)防干預(yù)策略提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)研究對(duì)象為 15～45歲的青年 (病例和對(duì)照組均為中國青年),且按公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)被診斷為腦卒中;(2)研究目的為探討中國青年人群腦卒中發(fā)病的危險(xiǎn)因素,暴露定義基本相似;(3)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)為病例 -對(duì)照研究或分為病例組和對(duì)照組,且按照兩組進(jìn)行暴露因素比較的現(xiàn)況或回顧性研究;(4)有研究開展的年限或文章公開發(fā)表的時(shí)間;(5)對(duì)樣本大小有明確的規(guī)定;(6)原始數(shù)據(jù)提供 OR值和 95%可信區(qū)間 (95%CI)或通過數(shù)據(jù)可計(jì)算出 OR值和 95%CI。排除標(biāo)準(zhǔn):參考 Lichtenstein[4]的標(biāo)準(zhǔn)和自定義標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估,對(duì)質(zhì)量較差、報(bào)告重復(fù)、數(shù)據(jù)不完整及計(jì)算有誤的文獻(xiàn)進(jìn)行剔除。

1.2 檢索方法 采用國際公認(rèn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)檢索策略。檢索數(shù)據(jù)庫包括中國期刊全文數(shù)據(jù)庫 (2003—2009年)、維普(VIP)期刊全文數(shù)據(jù)庫 (1989—2009年)、萬方數(shù)據(jù)庫(1981—2009年),同時(shí)輔以文獻(xiàn)追溯等收集國內(nèi)發(fā)表的以及學(xué)位論文中關(guān)于中國青年腦卒中發(fā)病危險(xiǎn)因素研究的文獻(xiàn)。將“青年”、 “危險(xiǎn)因素 ”與 “卒中”、 “腦血管病”、“腦血栓 ”、“腦梗死”、“腦出血”之一作為檢索式,采用主題詞與關(guān)鍵詞相結(jié)合的方法進(jìn)行檢索。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用國際循證醫(yī)學(xué)協(xié)作網(wǎng)提供的統(tǒng)計(jì)軟件Revman 4.2對(duì)所收集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)及合并 OR值和95%CI的計(jì)算。(1)當(dāng)納入研究異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果 P＞0.05時(shí),采用固定效應(yīng)模型 (fixed effects model)做 Meta分析;當(dāng)納入研究異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果 P≤0.05時(shí),采用隨機(jī)效應(yīng)模型 (random effects mode1)。(2)輸出合并的 OR值及95%CI,并對(duì)合并統(tǒng)計(jì)量進(jìn)行檢驗(yàn),采用 Z檢驗(yàn)。若 P≥0.05多個(gè)研究合并統(tǒng)計(jì)量無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;若 P＜0.05合并統(tǒng)計(jì)量具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(3)當(dāng)納入文獻(xiàn)數(shù) ＞5時(shí),采用漏斗圖 (funnel plot)分析潛在的發(fā)表偏倚。(4)運(yùn)用敏感性分析檢測(cè) Meta分析結(jié)果的穩(wěn)定性:①隨機(jī)效應(yīng)模型與固定效應(yīng)模型結(jié)果的比較;②納入文獻(xiàn)數(shù) ＞5時(shí),排除漏斗圖中明顯偏離 95%CI的點(diǎn)進(jìn)行 Meta分析,所得結(jié)果與納入全部文獻(xiàn)時(shí)的分析結(jié)果進(jìn)行比較[5]。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的基本情況 根據(jù)上述檢索策略,共檢索到文獻(xiàn) 457篇,按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選,最后進(jìn)入本研究的文獻(xiàn)共 12篇[6-17],其中 1篇為匹配病例 -對(duì)照研究,其余文獻(xiàn)為成組設(shè)計(jì)。累積病例 2 869例,對(duì)照 13 592例。納入文獻(xiàn)的基本情況詳見表 1。

表 1 入選文獻(xiàn)基本情況Table 1 Information about studies included

2.2 主要危險(xiǎn)因素的 Meta分析 根據(jù)納入文獻(xiàn)的研究內(nèi)容以及各危險(xiǎn)因素可參考的文獻(xiàn)數(shù)目,本研究選擇了家族史、高血壓、高血脂、吸煙、飲酒和肥胖 6個(gè)危險(xiǎn)因素進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。

2.2.1 異質(zhì)性檢驗(yàn) 對(duì)各危險(xiǎn)因素的參考文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn),發(fā)現(xiàn)高血脂和肥胖與青年腦卒中發(fā)病關(guān)系的文獻(xiàn)一致性較好 (P＞0.05),采用固定效應(yīng)模型;關(guān)于家族史、高血壓、吸煙和飲酒與青年腦卒中發(fā)病關(guān)系的文獻(xiàn)存在異質(zhì)性 (P＜0.05),采用隨機(jī)效應(yīng)模型。

2.2.2 Meta分析結(jié)果 結(jié)果顯示,家族史、高血壓、高血脂、吸煙和飲酒的合并 OR值均大于 1,且經(jīng)過 Z檢驗(yàn)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,為中國青年腦卒中發(fā)病的危險(xiǎn)因素。肥胖的合并OR值為 2.03,但 95%CI包含 “1”,故本研究尚不能認(rèn)為肥胖是中國青年腦卒中發(fā)病的危險(xiǎn)因素 (見表 2)。

表 2 中國青年腦卒中發(fā)病危險(xiǎn)因素的 Meta分析Table 2 Meta-analysis of risk factors of stroke among the youth in China

2.2.3 發(fā)表性偏倚和敏感性分析 以各參考文獻(xiàn)的 OR值為橫坐標(biāo),以 OR值對(duì)數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)誤為縱坐標(biāo)分別繪制各因素與中國青年腦卒中發(fā)病關(guān)系的漏斗圖。結(jié)果顯示,飲酒與青年腦卒中發(fā)病關(guān)系的漏斗圖對(duì)稱性較好,而家族史、高血壓、高血脂和吸煙的漏斗圖對(duì)稱性較差,提示存在發(fā)表性偏倚。對(duì)研究資料分別采用固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行計(jì)算,其結(jié)果的一致性可在一定程度上反映合并結(jié)果的可靠性[18]。研究結(jié)果表明,高血壓、高血脂、吸煙、飲酒和肥胖與中國青年腦卒中的關(guān)系采用兩種效應(yīng)模型所得結(jié)果非常接近;兩種效應(yīng)模型所得結(jié)果均表明,家族史為中國青年腦卒中的危險(xiǎn)因素,但兩結(jié)果效應(yīng)強(qiáng)度相差較大,提示該結(jié)果穩(wěn)定性較差 (見表 3)。另外,為了了解個(gè)別研究對(duì)合并結(jié)果的影響,本研究將各因素漏斗圖中偏離 95%CI的點(diǎn)剔除后重新進(jìn)行 Meta分析。結(jié)果表明,剔除偏離 95%CI的研究后,家族史、高血壓和飲酒的參考文獻(xiàn)異質(zhì)性消除,各漏斗圖對(duì)稱性有所改善;將各因素的OR值與未剔除文獻(xiàn)時(shí)進(jìn)行比較,除家族史的合并 OR值變化較大外,其他各危險(xiǎn)因素 OR值變化較小 (見表 4)。

表 3 固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型結(jié)果比較Table 3 Comparison of results from fixed and random effects models

表 4 剔除部分文獻(xiàn)后的 Meta分析結(jié)果Table 4 Meta-analysis resultsafter some studies deleted

3 討論

Meta分析將相同研究問題的多個(gè)研究結(jié)果視為一個(gè)多中心研究的結(jié)果,運(yùn)用多中心研究的統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行綜合分析和評(píng)價(jià),可在節(jié)省研究費(fèi)用和時(shí)間的情況下增大樣本含量,提高檢驗(yàn)效能[19]。目前,國內(nèi)許多研究人員運(yùn)用病例 -對(duì)照的方法或思想對(duì)青年腦卒中發(fā)病的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了研究,但各研究結(jié)果有所不同,本研究在復(fù)習(xí)、整理以往研究結(jié)果的基礎(chǔ)上,運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的方法,對(duì)青年腦卒中發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)。

國內(nèi)研究認(rèn)為,在中青年腦血管病的危險(xiǎn)因素中,高血壓占首要地位,其次為高血脂、吸煙、酗酒等[20]。國外有研究指出,青年腦卒中最普遍的原因是早期動(dòng)脈硬化,最常見的危險(xiǎn)因素是高血壓、高血脂、吸煙和卒中家族史[21]。我國 65歲以下腦卒中發(fā)病危險(xiǎn)因素的 Meta分析表明,高血壓病的 OR值為 7.12,排在各危險(xiǎn)因素之首[22]。本研究高血壓作為青年腦卒中危險(xiǎn)因素的 OR值為 6.60,居第一位。高血脂和吸煙與青年腦卒中關(guān)系的合并 OR值分別為 4.86、2.20。45歲以下腦卒中吸煙和高脂血癥是最常見的危險(xiǎn)因素,發(fā)病高峰在 40歲以上的患者高脂血癥占 35%[23]。本研究飲酒與青年腦卒中關(guān)系的合并 OR值為 2.51。飲酒與腦卒中呈量效關(guān)系,適量飲酒可降低冠心病和缺血性腦卒中事件;而酗酒或過量飲酒則可增加腦卒中的發(fā)病率[24]。有關(guān)資料表明 24 h內(nèi)飲酒量超過 40 g乙醇是腦梗死的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素[25];而長期大量飲酒不僅能使血壓水平提高,還可以改變血液中的某些成分,導(dǎo)致血小板功能低下及纖溶活性增高;同時(shí)可導(dǎo)致腦深穿支小動(dòng)脈內(nèi)膜纖維素樣壞死、玻璃樣變及微動(dòng)脈瘤形成而誘發(fā)卒中[26]。肥胖的 OR值為 1.48,但其 95%CI包含 “1”,因此,本次研究尚不能證實(shí)肥胖與青年腦卒中發(fā)病的關(guān)系。盡管如此,合理飲食、加強(qiáng)鍛煉、保持適當(dāng)體質(zhì)量對(duì)腦卒中危險(xiǎn)因素的正向作用是肯定的,保持適當(dāng)體質(zhì)量應(yīng)當(dāng)作為健康生活方式的一部分。家族史作為青年腦卒中危險(xiǎn)因素的 OR值為 5.91,但敏感性分析顯示,該結(jié)果穩(wěn)定性較差。雖然兩種效應(yīng)模型的結(jié)果均表明,家族史為青年腦卒中發(fā)生的危險(xiǎn)因素,但兩結(jié)果效應(yīng)強(qiáng)度相差較大,同時(shí),剔除偏離 95%CI的點(diǎn)后進(jìn)行分析所得結(jié)果也有較大的變化。該結(jié)果不穩(wěn)定的原因可能為:(1)存在發(fā)表偏倚;(2)納入文獻(xiàn)樣本含量相差較大,文獻(xiàn)存在異質(zhì)性。

從傳統(tǒng)意義上來講,腦卒中是一種老年性疾病,但近年來,45歲以下青年腦卒中的發(fā)病率呈上升趨勢(shì),青年缺血性腦卒中占全部缺血性腦卒中的 3%～20%[27-28]。青年腦卒中與老年腦卒中的危險(xiǎn)因素有所不同。研究資料顯示,中青年組飲酒、吸煙的比例明顯高于老年組,而高血壓、糖尿病低于老年組[29]。Zeiler等[30]的研究結(jié)果也表明,老年腦卒中患者高血壓、糖尿病、高膽固醇和高三酰甘油有著較高的比例。與老年腦卒中相比,青年腦卒中具有更大的可干預(yù)性。因此,應(yīng)對(duì)青年人進(jìn)行宣傳教育,倡導(dǎo)健康生活方式,使青年人樹立健康意識(shí),杜絕不良的生活習(xí)慣,從而降低青年腦卒中的危險(xiǎn)因素,延緩腦卒中的發(fā)病年齡。

本研究的不足之處:(1)納入文獻(xiàn)數(shù)量較少,樣本含量相差較大;(2)腦卒中的發(fā)病類型較多,但由于可納入文獻(xiàn)較少,本研究放棄了對(duì)不同類型腦卒中危險(xiǎn)因素的分層分析,在一定程度上影響了分析結(jié)果的準(zhǔn)確性;(3)Meta分析本身的局限性。Meta分析為二次分析,存在發(fā)表偏倚、定位偏倚等,其分析結(jié)果的真實(shí)性和有效性也在很大程度上依賴于原始文獻(xiàn)的質(zhì)量。

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