缺血性腦卒中患者入院時(shí)白細(xì)胞水平與卒中類型及其神經(jīng)功能缺損關(guān)系的研究

王大力,甄志剛,彭延波

目前大量研究認(rèn)為,炎癥機(jī)制是腦卒中后繼發(fā)性腦損傷的重要機(jī)制之一。卒中后炎癥反應(yīng)的確切機(jī)制目前尚未完全闡明。炎性細(xì)胞尤其是白細(xì)胞,通過幾種不同途徑促進(jìn)繼發(fā)性腦損傷[1]。本研究按 TOAST分型標(biāo)準(zhǔn)對(duì)腦卒中進(jìn)行分型,回顧性探討白細(xì)胞計(jì)數(shù)在不同類型缺血性腦卒中發(fā)病中的作用及臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2004—2008年我院神經(jīng)內(nèi)科收治并確診急性缺血性腦卒中患者 910例,均于卒中發(fā)作后 72 h內(nèi)入院,其中男 521例,女 389例,平均年齡 (63.6±11.5)歲,將其按TOAST分型標(biāo)準(zhǔn)分為大動(dòng)脈粥樣硬化性腦卒中 (large artery arteriosclerosis,LAA)425例、小動(dòng)脈閉塞性腦卒中 (small artery occlusion,SAO)370例、心源性栓塞性腦卒中 (cardiac embolism,CE)88例、其他病因明確性腦卒中 (other certain,OC)及原因不明性腦卒中 (undetermined etiology,UE)27例?；颊呔?1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[2],且經(jīng)顱腦 CT或 MRI證實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)出血性腦卒中及瘤卒中;(2)短暫性腦缺血發(fā)作;(3)血液病、腫瘤及嚴(yán)重肝、腎功能不全者;(4)入院前有感染史者;(5)入院前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等影響白細(xì)胞數(shù)的藥物者;(6)入院時(shí)未測(cè)定白細(xì)胞數(shù)及未能完成神經(jīng)功能缺損評(píng)定者,不除外住院后合并感染致白細(xì)胞異常的病例?；颊呔捎妹绹鴩⑿l(wèi)生院卒中量表 (NIHSS)進(jìn)行入院神經(jīng)功能缺損評(píng)定。

1.2 白細(xì)胞計(jì)數(shù) 患者均于入院后 24 h內(nèi)采集空腹肘靜脈血。白細(xì)胞數(shù)測(cè)定由我院檢驗(yàn)科采用日本 SYSMEXNE1500全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀完成。依最新版 《診斷學(xué)》教材規(guī)定,成人外周血白細(xì)胞數(shù)正常參考值為 (4.0～10.0)×109/L,白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于 10.0×109/L即為白細(xì)胞數(shù)升高。參考國內(nèi)外文獻(xiàn),未見卒中后白細(xì)胞減少報(bào)道,故未設(shè)立白細(xì)胞數(shù)降低組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 Epidata 3.1建立數(shù)據(jù)庫,設(shè)置數(shù)據(jù)的合理區(qū)間,減少數(shù)據(jù)錄入誤差,保證數(shù)據(jù)的真實(shí)性;數(shù)據(jù)錄入由兩名經(jīng)過培訓(xùn)的人員進(jìn)行雙錄入,經(jīng)抽查核對(duì)無誤后轉(zhuǎn)入SPSS16.0統(tǒng)計(jì)包;連續(xù)性變量采用 Kolmogorov-mirnov test進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn),符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用 (x±s)表示,否則采用中位數(shù)或四分位數(shù)表示;計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn);多組均數(shù)組間比較采用方差分析或秩和檢驗(yàn),相關(guān)性檢驗(yàn)采用Spearman相關(guān)分析。

2 結(jié)果

2.1 不同類型缺血性腦卒中患者入院時(shí)血白細(xì)胞數(shù) 不同類型缺血性腦卒中患者入院時(shí)白細(xì)胞水平間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);CE組白細(xì)胞數(shù)異常率及中位白細(xì)胞水平最高,其次為 LAA組,SAO組最低 (見表 1)。

2.2 白細(xì)胞水平與 NIHSS評(píng)分 單因素分析顯示白細(xì)胞水平與 NIHSS評(píng)分呈正相關(guān);經(jīng)多因素分析,在調(diào)整了年齡、性別、血糖及卒中類型等多種混雜因素后,隨著白細(xì)胞水平升高,入院 NIHSS評(píng)分亦增高,反映神經(jīng)功能缺損程度加重(見表 2)。

表 1 不同類型缺血性腦卒中患者入院時(shí)的白細(xì)胞水平比較Table 1 Comparison of leukocyte level on admission from different types of ischemic stroke

表 2 入院白細(xì)胞水平與 NIHSS評(píng)分比較Table 2 Comparison of leukocytelevel on admission and NIHSStotal scores

3 討論

卒中動(dòng)物模型及臨床試驗(yàn)表明,卒中后腦缺血局部產(chǎn)生炎癥反應(yīng),炎癥反應(yīng)以快速產(chǎn)生致炎因子為特征。一系列因素引起白細(xì)胞募集反應(yīng),如補(bǔ)體激活、細(xì)胞黏附分子表達(dá)、趨化因子如血小板激活因子的釋放等,致白細(xì)胞黏附于血管壁,或浸潤缺血腦組織,兩者均可導(dǎo)致腦組織損傷。腦卒中后中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥反應(yīng)發(fā)生的順序及時(shí)間在動(dòng)物模型及臨床已早有研究,國外研究報(bào)道:腦卒中后數(shù)小時(shí),小膠質(zhì)細(xì)胞被激活,白細(xì)胞尤其中性粒細(xì)胞最早浸潤、聚集于缺血腦組織。中性粒細(xì)胞反應(yīng)一般在卒中后 24～48 h達(dá)到高峰[3],單核細(xì)胞及巨噬細(xì)胞在 24 h后開始進(jìn)入,數(shù)天后達(dá)到高峰。

白細(xì)胞可能通過幾種不同的途徑促進(jìn)腦缺血后炎性損傷。首先,白細(xì)胞黏附于內(nèi)皮細(xì)胞,影響紅細(xì)胞正常通過微血管;其次,激活的白細(xì)胞產(chǎn)生有毒代謝產(chǎn)物、蛋白酶、膠原酶及明膠酶等,導(dǎo)致腦組織損傷;第三,白細(xì)胞激活磷脂酶,產(chǎn)生生物活性物質(zhì)如白三烯、花生酸類、前列腺素、血小板激活因子等,導(dǎo)致微血管收縮及血小板聚集;最后,激活的白細(xì)胞產(chǎn)生致炎因子導(dǎo)致神經(jīng)損傷[4]。

對(duì)于白細(xì)胞計(jì)數(shù)與腦卒中亞型及神經(jīng)功能缺損的相關(guān)性可能有以下幾方面機(jī)制:首先,動(dòng)脈粥樣硬化越來越多地被認(rèn)為是一種慢性炎癥,白細(xì)胞數(shù)升高使腦卒中發(fā)作提前出現(xiàn),這方面國外已有報(bào)道[5];白細(xì)胞數(shù)反映動(dòng)脈粥樣硬化的強(qiáng)度,現(xiàn)已公認(rèn)白細(xì)胞增多與動(dòng)脈粥樣硬化程度相關(guān),白細(xì)胞增多是心血管事件及卒中的危險(xiǎn)因素;其次,白細(xì)胞增多與卒中亞型相關(guān),不同卒中類型因病理生理機(jī)制不同炎癥反應(yīng)有強(qiáng)弱之分,最終導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損程度不同;此外,有報(bào)道白細(xì)胞增多與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定性增加有關(guān),導(dǎo)致急性血栓形成事件。本研究資料顯示 SAO患者白細(xì)胞水平最低,位于白細(xì)胞四分位數(shù)的最低值,反應(yīng)其炎性反應(yīng)最輕,神經(jīng)功能缺損亦最小,其具體發(fā)病機(jī)制目前國際上尚無定論;而位于其上較高的四分位數(shù)區(qū)間者趨向于 CE或 LAA,這些發(fā)現(xiàn)與基于大樣本健康人群的研究基本一致:白細(xì)胞數(shù)位于四分位數(shù)區(qū)間最高區(qū)間者其腦卒中危險(xiǎn)性較位于第一四分位數(shù)區(qū)間者增加,而且這種危險(xiǎn)在 CE及 LAA更明顯[6]。

總之,炎癥反應(yīng)可能在缺血性腦卒中繼發(fā)性腦損傷中起重要作用,炎癥細(xì)胞尤其白細(xì)胞可能在缺血性腦損傷中發(fā)揮重要作用,且在不同類型腦卒中中的作用強(qiáng)度有所不同,其水平可能與腦卒中神經(jīng)功能缺損程度相關(guān),但仍需進(jìn)行更深一步的研究。

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4 Grau AJ,Boddy AW,Dukovic DA,et al.Leukocyte count as an independent predictor of recurrent ischemic events[J].Stroke,2004,35:1147-1152.

5 Elkind MS,Sciacca RR,Boden-Albala B,et al.Relative elevation in baseline leukocyte count predicts first cerebral infarction[J].Neurology,2005,64:2121-2125.

6 Lee CD,Folsom AR,NietoFG,et al.White blood cell count and incidence of coronary heart disease and ischemic stroke and mortality from cardiovascular disease in african-american and white men and women.atherosclerosisrisk in communitiesstudy[J].American Journal of Epidemiology,2000,154:758-764.