前置胎盤患者的臨床救治①

丁燕

（富順縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 四川自貢 643200）

妊娠28周后胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內(nèi)口處，其位置低于胎兒先露部，稱為前置胎盤［1］。是引起妊娠晚期出血的主要原因之一，威脅著母兒生命安全。及時搶救和有效的護理手段，減少并發(fā)癥的發(fā)生，保障母兒健康。

1 臨床資料

于2005年1月至2009年12月，我院共收治前置胎盤患者57例，最小的年齡19歲，最大的47歲，平均年齡33歲。初產(chǎn)婦16例，經(jīng)產(chǎn)婦51例。中央性前置胎6例，部分性前置胎盤16例，邊緣性前置胎盤45例。孕周<28周4例，29周至36+6周39例，37～40周24例。

2 方法

2.1 詳細了解病史，掌握前置胎盤的高危因素

多胎、多次孕妊、人工流產(chǎn)史、引產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)史等。協(xié)助孕婦進行B超檢查，結(jié)合臨床癥狀協(xié)助醫(yī)師盡早的明確診斷，采取正確有效的護理措施。

2.2 期待療法

用于孕周<37周的孕婦，陰道出血量少，孕婦一般情況好，胎兒胎心音正常。

2.2.1 糾正貧血 可以口服硫酸亞鐵糖漿、尤尼雪、維生素C,嚴重者可輸血。護理時要多解釋口服藥的作用以及服藥期間的注意事項，增加患者信任感，增加治療效果。

2.2.2 應(yīng)用宮縮抑制劑的護理 抑制妊娠期生理性宮縮，減少出血，通常用mgso430mL+5%GS500mL，以30～40滴/min靜脈用藥，硫酸鎂每日用量為2.5～20mg；或舒喘靈7.2～9.6mg/d,首次劑量4.8mg，以后每日3次，每次2.8mg，抑制宮縮。應(yīng)用宮縮抑制劑，既要保證藥物正確有效地輸入，又要防止藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。前置胎盤患者使用硫酸鎂時間長，要定期監(jiān)測血鎂濃度，防止鎂中毒。同時注意孕婦的呼吸每分不少于16次，尿量每小時不少于30mL,膝反射必須存在[2];使用舒喘靈時要觀察心率，如心率>120次/min，應(yīng)停藥。

2.2.3 預(yù)防感染 為保持外陰清潔，必要時遵醫(yī)囑使用抗生素。

表1 前置胎盤類型與產(chǎn)后出血量及并發(fā)癥關(guān)系

2.2.4 促進胎兒肺成熟 主要采用地塞米松10mg肌肉注射，每日2次，連續(xù)2d。

2.2.5 氧療 定時間斷吸氧，每日2～3次，每次30min，氧濃度為21%～29%，改善胎兒血氧供應(yīng)，預(yù)防胎兒缺氧、宮內(nèi)窘迫的發(fā)生。

2.2.6 避免誘發(fā)因素 告知孕婦禁止性生活，避免陰道檢查，避免誘發(fā)宮縮。

2.3 根據(jù)孕婦的病情選擇適宜的分娩方式

2.3.1 陰道分娩 適用于邊緣性前置胎盤，枕先露、出血不多、估計能短時間內(nèi)結(jié)束分娩者。決定陰道分娩后，先行人工破膜，破膜后胎頭下降壓迫胎盤止血，可促進子宮收縮加速分娩。若破膜后胎先露下降不理想，仍有出血，分娩進展不順利，改為剖宮產(chǎn)。

2.3.2 剖宮產(chǎn) 能在短時間內(nèi)娩兒，迅速結(jié)束分娩，對母兒相對安全，是處理前置胎盤的主要手段［3］。孕周>37周、完全性前置胎盤、或部分前置胎盤，均采取剖宮產(chǎn)。孕婦陰道出血量多伴失血性休克，隨時危及胎兒生命，此時無論孕周大小均立即終止妊娠。

3 結(jié)果

在67例前置胎盤孕婦中孕周＜28周的4例，其中死胎3例，占4.4%;胎盤植入1例，占1.4%，產(chǎn)后感染1例，占1.4%，產(chǎn)后出血7例，占10.4%。見表1。

4 討論

（1）加強產(chǎn)前檢查，詳細了解病情，初步確定前置胎盤高危因素；有分娩次數(shù)多者有報道，經(jīng)產(chǎn)婦是初產(chǎn)婦的1.8倍［4］，既往有剖宮產(chǎn)史，因子宮癍痕妨礙胎盤隨子宮峽部的伸展向上“遷移”，多胎，胎盤附著面積大，Burret發(fā)現(xiàn)人工流產(chǎn)后立即受精者，前置胎盤發(fā)生率6.4%[5]。人流術(shù)后前置胎盤發(fā)生率提高7～15倍[6]，可能由于清宮術(shù)或吸宮術(shù)等宮腔操作損傷內(nèi)膜，引起內(nèi)膜癍痕形成，再受孕時蛻膜發(fā)育不良，孕卵種植于子宮下段，均可能導(dǎo)致前置胎盤的發(fā)生。因此凡屬高危因素的患者，應(yīng)完善產(chǎn)前檢查。分娩前做好各方面充分準備[7]，才能從容解決產(chǎn)時出血，降低對母嬰的危害。

（2）前置胎盤易并發(fā)胎盤植入、粘連，胎盤植入國內(nèi)報道發(fā)病率6.4%[8]。前置胎盤患者，受精卵種植為取得足夠的營養(yǎng)，胎盤面積擴大延伸到子宮下段或遮蓋子宮內(nèi)口，絨毛侵犯深入肌層，導(dǎo)致胎盤植入,據(jù)報道發(fā)生率為1.5%[9]。

（3）前置胎盤容易產(chǎn)后大出血，因子宮下段肌纖維薄弱，收縮力差，且胎盤種植部位的血竇很豐富，胎盤剝離排出后，缺乏足夠有力的平滑肌層收縮，使血竇關(guān)閉不全，易引起產(chǎn)后大出血。本組中產(chǎn)后大出血8例，占14%。

前置胎盤的期待冶療和采取有效的剖宮產(chǎn)是處理前置胎盤和降低母嬰病死率最關(guān)鍵的兩個要點。隨著妊娠期的延長，前置胎盤引起出血的危險性增加，適時終止妊娠避免大出血，對母嬰生命的威脅。如能在前置胎盤出血前手術(shù)冶療，可減少出血及并發(fā)癥。因此一旦確診為前置胎盤孕周>37周即可考慮手術(shù)終止妊娠。本組早產(chǎn)1例，早產(chǎn)率占1.7%。剖宮產(chǎn)例占%，陰道分娩例，占例。前置胎盤對母嬰的危害很大，如果處理不當母嬰的安全就沒有保障。因此，我們護理人員一定要做好前置胎盤患產(chǎn)前出血的護理工作。在治療過程中，做好衛(wèi)生宣教及計劃生育宣傳工作。

[1]鄭修霞.婦產(chǎn)科護理學(xué)[M].北京：北京人民出版社,2006:107～109.

[2]周亞芹.常州實用醫(yī)學(xué),2008,24(5).

[3]陣紅，李萍.346例前置胎盤病例分析[J].四川醫(yī)學(xué)，2009,30(6).

[4]李志凌.前置胎盤415例臨床分析[J].實用婦產(chǎn)科雜志，1992,3:142.

[5]Burret Jm.Indced obortion:arisk factor placcnla previor[J].Am J Obstet Cynecol,1981,141:769.

[6]李荷蓮，何津.前置胎盤與胎盤早剝的病因?qū)W研究[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2001,17(2):81.

[7]肖群，周蓮娥.植入性胎盤13例分析[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2005,21:635～636.

[8]鄭大生，黃維玲.前置胎盤植入與剖宮產(chǎn)和前置胎盤的關(guān)系初步探討[J].中國實用醫(yī)學(xué)雜志，2000,3(2):111～114.

[9]張恩烔.前置胎盤162例臨床分析[J].實用婦科與產(chǎn)科雜志,1998,4(1):27.