奧扎格雷鈉、低分子肝素鈉、波立維聯(lián)合治療進展性腦梗死療效觀察

翟永超

河南長垣中醫(yī)院 長垣 453400

2008-01～2010-01我科應用奧扎格雷鈉聯(lián)合、低分子肝素鈉、波立維聯(lián)合治療進展性腦卒中,效果顯著,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2008-01～2010-01在本院住院的發(fā)病l～3 d的進展性腦梗死126例,所有病例均符合全國第四屆腦血管病會議制定的診斷標準[2],隨機分為聯(lián)合治療組66例,男 32例,女 34例,年齡 38～ 80歲,平均60.52歲。對照組 60例,男 22例,女38例,年齡 35～ 80歲,平均 58.86歲。所有病例均經(jīng)神經(jīng)系統(tǒng)定位癥狀及頭顱CT確診,2組病例性別、年齡、治療前NIHSS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2治療方法常規(guī)治療:采用腦梗死常規(guī)治療(脫水、鈣離子拮抗劑、清除自由基、活血化瘀、神經(jīng)營養(yǎng)藥物),并對伴發(fā)的高血壓、糖尿病等進行對癥治療;聯(lián)合治療組除常規(guī)治療外用奧扎格雷鈉(山東羅欣股份有限公司)80 mg加入生理鹽水100 ml靜滴,1次/d,聯(lián)合低分子肝素鈉4250 U(天津紅日藥業(yè)股份有限公司)皮下注射,q12 h,波立維75 mg(杭州賽諾菲安萬特民生制藥有限公司)口服,1次/d。對照組應用腸溶阿司匹林100 mg,1次/d,連續(xù)15 d。

1.3觀察指標以美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(The National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)為標準,2組患者入院當時行NIHSS評分,治療7 d、15 d后再次行NIHSS評分。

1.4療效判斷標準基本痊愈:NIHSS評分減少91%～100%,病殘程度為0級。顯著進步:NIHSS評分減少46%～90%,病殘程度在1～3級。進步:NIHSS評分減少18%～45%。無變化:NIHSS評分減少或增加在17%。惡化:N IHSS增加18%以上[3]。

1.5統(tǒng)計學方法所有數(shù)據(jù)均用SPSS 11.5版統(tǒng)計軟件進行分析,2組間指標均數(shù)比較采用t檢驗,計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 NIHSS評分變化見表1。

表1 2組主要療效指標(NIHSS)比較 (s)

表1 2組主要療效指標(NIHSS)比較 (s)

與常規(guī)治療組比較,P＜0.05

組別 NIHSS治療前 治療后7 d 治療后15 d聯(lián)合治療組 6.88±3.59 3.79±2.50 1.62±1.78常規(guī)治療組 8.20±3.90 5.44±3.49 3.85±2.52

2.2 2組分級療效評定見表1。治療前常規(guī)治療組合聯(lián)合治療組NIHSS評分差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),治療后聯(lián)合治療組第7、15天NIHSS評分與常規(guī)組同期比較均顯著降低(P＜0.05)。

3 討論

進展性卒中又稱卒中進展,通常指卒中后數(shù)小時至數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)的神經(jīng)功能缺損或惡化。約占缺血性卒中的26%～43%[4],腦血管狹窄是進展性卒中的高危因素,尤其是大腦中動脈的起始部或主要支干狹窄導致腦血流量明顯減少,血流減慢而引起血栓形成,最終導致腦梗死,而血栓易逆行,導致血管阻塞數(shù)目增多,使腦梗死范圍擴大。由于纖溶系統(tǒng)活性降低,高凝、高脂等狀態(tài)仍存活,血管閉塞進一步發(fā)展破壞了半暗帶的側支循環(huán),使閉塞的腦動脈范圍擴大,致使部分尚存活的中心區(qū)壞死,使癥狀進一步加重[5]。主要原因包括年齡偏大、入院時間早、動脈狹窄 50%以上、腦灌注減少、側支循環(huán)建立不良、血栓增長、血黏度較高等,比較認同的機制是半暗帶不可逆損傷。進展型腦梗死造成病情進展的原因主要為血栓的擴展或再形成,而血小板聚集為血栓形成的重要危險因素,嚴重影響缺血性腦血管病的進程。目前只有溶栓治療、抗血小板聚集和抗凝治療對腦梗死有肯定的療效。在急性腦梗死超早期(＜6 h)用溶栓藥可使阻塞的血管再通,挽救缺血腦組織,是治療腦梗死的首選方法,但由于受3～6 h時間窗的嚴格限制,實際受益者不足15%。而對于發(fā)?。? h的進展型腦梗死患者進展性腦梗死溶栓治療的療效、安全性意見并不一致[6-7],溶栓治療是不適合的,采用抗凝治療或者抗血小板聚集治療是行之有效的方法。動脈粥樣硬化及血栓形成是一個多因素參與的過程,又互為因果,其中血小板活化和纖維蛋白原的橋聯(lián)作用在血栓形成和擴展中起重要作用。血小板被激活有三條途徑:(1)ADP途徑;(2)血栓素A2途徑;(3)血小板活化因子(pAF)途徑?？寡“寰奂幬锬壳笆褂幂^多的是阿司匹林和波立準。美國神經(jīng)科協(xié)會(AAN)和美國卒中協(xié)會(ASA)卒中指南聯(lián)合編寫委員會于2002-08出版的急性缺血性卒中抗凝及抗血小板藥物指南指出:抗血小板藥物可以降低卒中病死率;降低早期卒中的復發(fā)率;減少卒中伴發(fā)的心臟并發(fā)癥。并建議在卒中發(fā)病后的48 h內(nèi)常規(guī)使用抗血小板藥物阿司匹林,療效確切、不良反應輕、價格低廉。阿司匹林通過不可逆地抑制血小板環(huán)氧化酶以阻斷TXA2的生成達到抗血小板作用,但不能抑制血小板在損傷血管內(nèi)皮的黏附和增加PGI2的含量,且有30%～40%的患者對阿司匹林無反應(阿司匹林抵抗)[8-9]。有證據(jù)表明波立維在預防進一步血管事件方面可能略比阿司匹林有效。波立維是噻氯匹啶的乙酸衍生物,二者都是非競爭性腺苷二磷酸(ADP)抑制劑,可以不可逆地結合血小板表面的ADP受體,而ADP的結合是血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa活化不可缺少的過程,因而起到抗血小板的作用。由于結構上的改變,波立維比噻氯匹啶的抗血小板活性高6倍。除抑制ADP外,波立維還能通過阻斷由ADP引起的血小板活化的增加,抑制其他激動劑誘導的血小板聚集。加強抗血小板凝集作用,對血小板ADP受體的作用不可逆。

奧扎格雷鈉是一種高效強力血栓素合成酶抑制劑,其藥理作用是增強紅細胞的變形能力,特異性拮抗血小板活化因子,抑制血小板聚集,有效地阻斷血栓素合成酶TXA2的生成,同時促進前列環(huán)素合成酶PGI2的產(chǎn)生,從而使凝血過程受到有效的抑制。對不同因素所致血小板聚集均有抑制作用,此外,奧扎格雷鈉具有擴張血管,增加腦血流量,改善受控部位血液灌注,保護存活細胞,改善血黏度,使腦梗死血管溶通等作用。

低分子肝素具有抗凝、抗血栓作用。其作用特點:(1)低分子肝素可阻止血小板聚集,其抗因子Xa活性強,抗凝血酶活性弱,不明顯延長APTT,故出現(xiàn)不良反應少。(2)有促進纖溶作用,可以促進血管內(nèi)皮細胞釋放纖維蛋白活性酶原激活劑和縮短優(yōu)球蛋白溶解的時間,故抗栓作用強。(3)增加血管內(nèi)皮細胞抗栓作用而不干擾血管內(nèi)皮細胞的其他功能,不影響血小板的數(shù)量和功能。低分子肝素可促進t-pA釋放,縮短優(yōu)球蛋白溶解時間,促進了纖維蛋白的降解,阻止纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白,同時纖維蛋白原水平降低使血栓形成的底物減少。近年來低分子肝素因其良好的抗血栓作用、高生物利用度、半衰期長、不良反應少(尤其是出血)等特點使抗凝治療再度為臨床使用。本研究結果顯示三種藥物聯(lián)合治療有協(xié)同作用且安全有效,可有效控制進展性卒中的發(fā)展,且未發(fā)現(xiàn)不良反應,具有良好的依從性和臨床效果,值得臨床推廣應用。

[1]王維治主編.神經(jīng)病學[M].第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:131.

[2]全國第四屆腦血管病學術會議.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標準(1995)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):381.

[3]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標準[M].南京:南京大學出版社,1994:78.

[4]王擁軍.卒中單元[M].北京:科學技術文獻出版社,2004:151-152.

[5]惠凱,王樹祥.進展性腦卒中溶栓抗凝治療35例臨床觀察[J].中國實用內(nèi)科雜志,2002,22:360.

[6]蔡若尉,洪志林,林健康,等.溶栓治療進展性腦梗死[J].福建醫(yī)科大學學報 ,1998,32(2):174-176.

[7]張為烈,周金蘭,趙鳳玲,等.中等劑量尿激酶靜脈溶栓治療急性腦梗死近期療效觀察[J].腦與神經(jīng)疾病雜志,2001,9(4):230-231.

[8]李海蜂.美國國家卒中協(xié)會短暫性腦缺血發(fā)作處理指南[J].國際腦血管病雜志,2007,15:166.

[9]張穎冬.阿司匹林防治缺血性腦血管病中的阿司匹林抵抗[J].臨床神經(jīng)病學雜志,2005,18:161.