可脫性球囊血管內(nèi)栓塞治療外傷性頸內(nèi)動脈海綿竇瘺臨床分析

鄭偉武 趙澤林 田 飛 陳文榮

汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 汕頭 515041

外傷性頸內(nèi)動脈海綿竇瘺(TCCF)是指在顱腦損傷時顱底骨折直接撕破頸內(nèi)動脈及其分支,或火器直接損傷和(或)間接挫傷其動脈壁,使動脈與海綿竇之間形成異常的溝通。血管內(nèi)可脫性球囊栓塞是治療TCCF的有效方法[1]。我院2005-04～2009-12收治 TCCF患者12例,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料TCCF患者12例,男9例,女3例;年齡 16～60歲,全部病人均有外傷史,外傷到人院10 h～1 a。12例患者眼眶區(qū)或顳部聽診均有持續(xù)性顱內(nèi)血管雜音,并有搏動性突眼、眼球運動障礙、球瞼結(jié)膜充血水腫。

1.2治療方法病人在局麻下用Seldinger法穿刺股動脈,置入8 F動脈鞘,全身肝素化,用5 F導(dǎo)管先行全腦血管造影,顯示瘺口部位、方向、大小,責(zé)任動脈及血流循環(huán)代償情況;再換用8 F導(dǎo)引導(dǎo)管,將其頭端送至頸內(nèi)動脈平第2頸椎水平處,將裝好金球囊(法國Bait公司生產(chǎn))的球囊導(dǎo)管沿8 F導(dǎo)引導(dǎo)管緩慢送入至導(dǎo)引導(dǎo)管口處,后撤出微導(dǎo)絲,球囊順血流進至瘺口近端,注入少量造影劑,使球囊漂入瘺口,緩慢推注造影劑,使球囊充盈;經(jīng)造影證實瘺口完全閉塞并保持載瘤動脈通暢,緩慢后拉球囊導(dǎo)管,解脫球囊;再次造影證實球囊有無早泄、瘺口是否完全閉塞及載瘤動脈是否通暢。一般一個球囊可閉塞瘺口,若瘺口太大,一個球囊無法完全閉塞瘺口,則需置入多個球囊,直至瘺口完全閉塞。

2 結(jié)果

本組9例病人一次栓塞成功,3例病人復(fù)發(fā)第二次栓塞成功。7例使用 2號球囊 1個,其佘使用多個球囊,最多1例使用球囊4個,所有患者術(shù)后顱內(nèi)血管雜音消失,10 d內(nèi)球瞼結(jié)膜充血水腫消失,無腦缺血、異位栓塞等并發(fā)癥。

圖1 A、B為頸內(nèi)動脈海綿竇瘺正側(cè)位造影;C為金球囊栓塞瘺口尚未解脫造影見瘺已消失頸內(nèi)動脈通暢;D球囊解脫后正位造影見瘺消失頸內(nèi)動脈通暢

3 討論

TCCF的主要臨床表現(xiàn)為顱內(nèi)雜音、搏動性突眼、眼球運動障礙、球瞼結(jié)膜充血水腫、眼部脹痛,有的還伴有顱內(nèi)出血、致命性鼻出血與腦缺血損害癥狀等。根據(jù)明確的顱腦外傷史、典型的癥狀及體征,其診斷一般不難。本組病例均有明確的顱腦外傷史及顱內(nèi)雜音、搏動性突眼、眼球運動障礙、球瞼結(jié)膜充血水腫等癥狀及體征。

腦血管造影是診斷TCCF的金標準[2],Barrow根據(jù)腦血管造影所見從血流動力學(xué)方面將頸內(nèi)動脈海綿竇瘺分為四型:A型,頸內(nèi)動脈-海綿竇瘺;B型,頸內(nèi)動脈腦膜支-海綿竇瘺;C型,頸外動脈腦膜支海綿竇瘺;D型,頸內(nèi)、外動脈-海綿竇瘺。TCCF大多為A型,本組病例均屬A型。

TCCF的治療主要目的是消除顱內(nèi)血管雜音,使突眼回縮,防止視力進一步下降,糾正腦出血,預(yù)防腦出血及嚴重鼻出血。理想的治療方法是可靠地封閉瘺口,同時保持頸內(nèi)動脈通暢[3]。隨著神經(jīng)影像學(xué)和神經(jīng)外科血管內(nèi)治療技術(shù)的發(fā)展,目前國內(nèi)外公認TCCF首選血管內(nèi)治療,血管內(nèi)治療首選可脫性球囊技術(shù)[4]。本組病例全部采用可脫性球囊栓塞技術(shù),均獲得成功。

TCCF的栓塞途徑:主要有經(jīng)動脈(股動脈或頸動脈)和靜脈(巖上下竇或眼靜脈)兩條途徑。經(jīng)股動脈是最常選擇的栓塞入路,因為該入路操作簡便、并發(fā)癥少,操作時球囊導(dǎo)管一般情況下推進順利,球囊較易隨血流進入海綿竇內(nèi)也沒有經(jīng)頸動脈入路穿刺部位會出現(xiàn)血腫、壓迫氣管造成窒息之虞,本組病例全部經(jīng)此入路,均獲得成功。眼靜脈入路一般僅限于以眼靜脈引流為主的海綿竇瘺,巖上下竇入路僅限于以巖上下竇引流為主的海綿竇瘺,且多數(shù)用彈簧圈栓塞[1]。

栓塞前應(yīng)先行全腦血管造影檢查明確瘺口位置、大小及單雙側(cè),瘺口靜脈引流的方向,頸外動脈是否參與供血,有無血管性病變的并發(fā)癥,了解健側(cè)頸內(nèi)動脈以及椎動脈代償情況,以制定合適的治療方案。本組病例全部采用金球囊,該球囊較以往的乳膠塞容易安裝,有效的防止球囊早泄、早脫,但安裝需向球囊內(nèi)注入、抽出造影劑,較易使空氣進入球囊,安裝時需要注意使造影劑灌滿球囊導(dǎo)管。球囊到達瘺口時,可向球囊內(nèi)注入少量造影劑,使球囊漂入瘺口,但要注意防止球囊意外脫落[5]。

TCCF合并頸內(nèi)動脈嚴重狹窄以及動脈瘤性頸內(nèi)動脈海綿竇瘺時,需以球囊閉塞頸內(nèi)動脈瘺口遠端及近端,行孤立閉塞術(shù),術(shù)前必須行Meta試驗,了解患者能否耐受,術(shù)中行球囊閉塞試驗了解顱底Wills環(huán)循環(huán)代償情況,以免發(fā)生腦缺血[6]。但吳中學(xué)等[1]認為犧牲頸內(nèi)動脈必須非常慎重,對難治的海綿竇瘺在反復(fù)栓塞無法成功的情況下才閉塞頸內(nèi)動脈。本組病例無閉塞頸內(nèi)動脈。

本組3例病人介入栓塞時治愈,出院后可能因銳利骨片將球囊刺破、球囊移位、球囊泄漏等導(dǎo)致復(fù)發(fā),經(jīng)二次栓塞后治愈。

TCCF目前首選可脫球囊栓塞,是目前治療外傷性頸內(nèi)動脈海綿竇瘺的最好方法,但該技術(shù)不能治療所有病例,對一些復(fù)雜海綿竇瘺除閉塞頸內(nèi)動脈外,還可用彈簧圈或液體栓塞劑(ONYX)等治療[7]。Kocer等[8]首先應(yīng)用血管內(nèi)覆膜支架有效地治療了頸動脈損傷破裂引起的頸動脈海綿竇瘺,效果滿意,為TCCF治療提供了一種新的治療方法。

[1]吳中學(xué),王忠誠,李佑祥,等.520例外傷性頸動脈海綿竇瘺的血管內(nèi)栓塞治療[J].中華神經(jīng)外科雜志,1999,15(3):135-137.

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