不同首劑肝素劑量在多個(gè)灌流器連續(xù)血液灌流中的研究

付黎明,朱 平,姚愛琴

近年來(lái),血液灌流在藥物與毒物中毒救治中的作用日益受到臨床醫(yī)生的重視,取得了滿意的療效。單個(gè)灌流器血液灌流中肝素的用法、用量已較規(guī)范[1]。但某些脂溶性高、中毒劑量大、毒性強(qiáng)、無(wú)有效解毒藥的毒物中毒,需2 ～3個(gè)灌流器行連續(xù)血液灌流,以充分清除毒物,挽救患者生命。目前,首劑肝素劑量在多個(gè)灌流器連續(xù)血液灌流中尚無(wú)明確規(guī)范。筆者將近年來(lái)我院行多個(gè)灌流器連續(xù)血液灌流治療中毒時(shí)首劑肝素劑量總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料2006年3月～2010年3月我院急診科收治的中毒病人321 例, 其中百草枯中毒 32例,滅鼠藥中毒59例,有機(jī)磷農(nóng)藥中毒158例,鎮(zhèn)靜催眠藥中毒72例。男152例,女169例,年齡14 ～58歲,平均(39.4±11.7)歲,平素均體健,無(wú)心肺腦疾患、消化道出血、血液病及肝炎結(jié)核病史。其中299例使用2 個(gè)灌流器連續(xù)血液灌流, 22例使用3個(gè)灌流器連續(xù)血液灌流。根據(jù)首劑肝素劑量隨機(jī)分為標(biāo)準(zhǔn)劑量組(A組)、1/2標(biāo)準(zhǔn)劑量組(B組)及3/4標(biāo)準(zhǔn)劑量組(C組), A組108 例, B組102 例, C組111例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析3組患者性別、年齡、中毒種類、中毒時(shí)限及灌流器數(shù)量均無(wú)差異(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法3組入院后均給予洗胃、利尿、導(dǎo)瀉、補(bǔ)液、解毒藥物應(yīng)用及對(duì)癥支持治療,并盡早血液灌流,選擇股靜脈穿刺置入雙腔透析導(dǎo)管,穿刺置管過(guò)程均順利;灌流前已對(duì)灌流器充分肝素化,采用全身肝素化的方法, A組每個(gè)灌流器上機(jī)前10 ～30 min給予標(biāo)準(zhǔn)劑量的首劑肝素0.8 ～1 mg/kg[1]靜脈注射;B組首劑肝素為1/2標(biāo)準(zhǔn)劑量0.4 ～0.5 mg/kg靜脈注射;C組首劑肝素為3/4 標(biāo)準(zhǔn)劑量0.6 ～0.8 mg/kg靜脈注射。灌流開始后每30 min追加肝素5 mg。3組血流量均維持在150 ～200 m L/min,溫度均維持在37℃[1]。

1.3 主要儀器健帆血液灌流機(jī)(型號(hào) JF-800A),健帆一次性使用血液灌流器(HA230)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS13.0軟件對(duì)結(jié)果進(jìn)行2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

出血性疾病及灌流器凝血發(fā)生率統(tǒng)計(jì)見表1。A組出血性疾病發(fā)生率顯著高于B組與C組,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01), B組與 C組無(wú)差異(P>0.05);B組灌流器凝血發(fā)生率顯著高于A組及C組,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01), A組與C組無(wú)差異(P>0.05)。

表1 出血性疾病及灌流器凝血發(fā)生率 n(%)

3 討論

血液灌流技術(shù)是通過(guò)體外循環(huán),將病人的血液引入裝有固態(tài)吸附劑(如活性炭或樹脂)的灌流器中,借助于吸附劑的吸附作用,清除體內(nèi)外源性和內(nèi)源性的毒物以凈化血液[1]。目前臨床上主要用于救治藥物和毒物中毒,療效滿意,顯著提高了救治成功率,改善了病人的生存質(zhì)量。對(duì)于符合血液灌流指征但中毒劑量相對(duì)較小,毒性較低或死亡風(fēng)險(xiǎn)較低的中毒者行單個(gè)灌流器血液灌流即可,但對(duì)于中毒劑量大、毒性強(qiáng)、死亡率高且無(wú)特效解毒藥的中毒者應(yīng)達(dá)到中毒早期充分灌流。灌流器使用2 h后吸附劑表面已接近飽和,血漿清除率明顯降低,被吸附的物質(zhì)開始解吸附,重新進(jìn)入血液,故若需繼續(xù)行血液灌流治療,應(yīng)于2 h后使用第2個(gè)灌流器,必要時(shí)使用第3個(gè)灌流器,但一次灌流時(shí)間不宜超過(guò)6 h[2]。灌流過(guò)程中為防止管路及灌流器凝血,需配用抗凝藥物,普通肝素療效確切,價(jià)格便宜,出血時(shí)可用魚精蛋白拮抗,為首選的抗凝藥物,肝素抗凝亦為防止體外循環(huán)凝血的標(biāo)準(zhǔn)方法[3]。多種毒物對(duì)消化道有刺激腐蝕作用,洗胃中又可能造成急性胃黏膜損傷,因此,使用肝素后消化道出血風(fēng)險(xiǎn)增加;建立血管通路行深靜脈穿刺又增加了穿刺點(diǎn)出血和血腫的風(fēng)險(xiǎn);恰當(dāng)?shù)目鼓纫獪p少灌流器凝血和病人失血,保證灌流的充分性,還要使用最小的抗凝劑量,避免出血并發(fā)癥的發(fā)生[4]。灌流器吸附劑表面積大且較粗糙,與其他血液凈化療法相比,肝素需要量大,尤其體現(xiàn)在首劑用量上,多個(gè)灌流器連續(xù)血液灌流時(shí),肝素總量增加,受半衰期1 ～2 h影響,體內(nèi)存在蓄積現(xiàn)象,出血風(fēng)險(xiǎn)增加。本文中多個(gè)灌流器連續(xù)血液灌流治療中毒時(shí),首劑肝素選用3/4標(biāo)準(zhǔn)劑量,與標(biāo)準(zhǔn)劑量及1/2標(biāo)準(zhǔn)劑量相比,出血性疾病及灌流器凝血發(fā)生率均較低,為最佳劑量。

[1] 關(guān)廣聚,時(shí)一民.臨床血液凈化學(xué)[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社, 2003:213-219.

[2] Wincheter JF.Replacement of renal function by dialysis[M].4th ed.Dordrech t:Kluwer Academic Publishers, 1996:485-493.

[3] Maher JF.Replacement of renal function by dialysis[M].3rd ed.Dordrecht:Kluwer Academic Publishers, 1992:439.

[4] 何長(zhǎng)民,張訓(xùn).腎臟替代治療學(xué)[M].上海:上?？萍嘉墨I(xiàn)出版社, 1999:193-198.