葉下珠復方聯(lián)合拉米夫定治療拉米夫定耐藥性乙型肝炎 20例*

劉亞梅 廣州中醫(yī)藥大學基礎(chǔ)醫(yī)學院中醫(yī)學概論教研室 (廣州 510006)

拉米夫定(Lamivudine,LAM)具有較強的抑制乙型肝炎病毒逆轉(zhuǎn)錄酶的作用,是目前認為治療慢性乙型肝炎安全、有效的藥物。但長期應(yīng)用 LAM可引起HBV的 P基因變異,相對集中于 YMDD區(qū)域。而YMDD變異是慢性乙型肝炎治療失敗的主要原因,ALT水平較高、病毒活動明顯者易發(fā)生 YMDD變異[1]。在 LAM治療慢性乙型肝炎產(chǎn)生耐藥變異后,伴隨出現(xiàn)的是HBV DN A反跳的肝炎活動—拉米夫定耐藥 性肝炎 (LamivudineResistantHepatitisB,LRHB),現(xiàn)已成為 CHB治療的一個重要課題。對于LAM耐藥的 HBV感染者,目前的解決方法主要是合用或換用其他核苷類藥物或繼續(xù)應(yīng)用 LAM治療,然而最新研制的阿德福韋、恩替卡韋等雖對 YMDD變異株 HBV有抑制作用,但也發(fā)現(xiàn)了相應(yīng)的耐藥株HBV[2,3],所以耐藥性問題遠遠沒有解決,仍然是研究熱點。

臨床資料 60例LRHB病例選自2005年10月～2009年2月在廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院及廣州中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院接受門診和住院治療的 CHB患者。其中男 36例,女 24例;年齡 30～50歲,平均 38.5歲;病程 5～28年,平均 19年。 所有病例診斷均符合 2000年 9月西安會議制定的“病毒性肝炎防治方案”CHB標準[4]。60例患者按首次就診次序,采用隨機數(shù)字的方法分為A、B、C三組。A為葉下珠復方組;B為拉米夫定組;C為葉下珠復方加拉米夫定組。三組在性別、年齡、拉米夫定服藥時間、HBV DNA、ALT及HbsAg陽性比等各個方面的差異經(jīng)統(tǒng)計學處理,具有可比性。

治療方法 A組患者在對癥護肝的基礎(chǔ)上,服用葉下珠復方膠囊(主要成份為葉下珠、黃芪、三七、甘草等,由廣州中醫(yī)藥大學熱帶病研究所研制,每粒含生藥0.65g,批號為 00412),每次 4粒,每日3次口服,6個月為1個用藥療程。B組患者在對癥護肝的基礎(chǔ)上,繼續(xù)服用拉米夫定(英國Glaxowellcome公司,每次100mg,每天 1次,早晨空腹口服)。 C組患者在對癥護肝的基礎(chǔ)上,服用葉下珠復方膠囊加拉米夫定,劑量、用法、療程同各單藥組。

觀察項目與方法 門診患者每2周隨訪1次,記錄患者癥狀、體征及不良反應(yīng)情況。治療前、治療后6個月均檢測肝功能、P基因 YMDD區(qū)域、乙肝血清標志物檢測和 HBV DNA載量、肝脾 B超等。

1 肝臟血清生化指標的檢測 采用肘靜脈血分離血清和血漿,置-20℃凍存。用常規(guī)的生化方法檢測,在全自動生化儀上操作。

2 血清 HBV標志物檢測 用乙肝兩對半ELISA法檢測,試劑盒購自華美生物工程公司。

3 血清 HBV DNA的檢測 采用核酸擴增(PCR)熒光定量檢測,試劑系中山醫(yī)科大學達安生物工程有限公司生產(chǎn)。

4 血清 HBV P YMDD區(qū)域變異的檢測 采用PCR產(chǎn)物直接測序法,具體方法參閱參考文獻[3]。

療效標準 參照 2004年拉米夫定臨床應(yīng)用專家共識[5]。 顯效 (完全應(yīng)答):HBV DNA陰轉(zhuǎn)(＜1×105拷貝 /mL),HbeAg/抗-Hbe血清轉(zhuǎn)化和 ALT復常;有效(部分應(yīng)答):HBV DNA下降≥2log10或陰轉(zhuǎn),ALT≤2×正常值高限(ULN)或復常,HbeAg陰轉(zhuǎn)但未出現(xiàn)抗-Hbe;無效(無應(yīng)答):各項達不到標準或病情惡化。

統(tǒng)計學方法 采用SPSS12.0多元統(tǒng)計軟件、EPI軟件包進行統(tǒng)計處理,計數(shù)資料比較用χ2檢驗,等級資料用 Ridit分析,治療前后比較用配對t檢驗,多組間比較用 ANOVA檢驗,其中 HBV DNA PCR進行對數(shù)轉(zhuǎn)換。

治療結(jié)果 3組治療前后臨床癥狀、體征改善的比較 3組患者在治療后 6個月乏力、納差、惡心、腹脹、肝區(qū)不適、黃疸、肝脾腫大等方面比治療前均有不同程度的恢復。經(jīng)χ2檢驗,C組在乏力、納差、腹脹、肝區(qū)不適等改善方面優(yōu)于 A組、B組(χ2=6.67,P＜0.05;χ2=6.49,P ＜ 0.05;χ2= 7.93,P ＜ 0.05;χ2=6.67,P＜0.05),治療后癥狀、體征改善例數(shù) /治療前例數(shù)的結(jié)果見表1。

表1 3組治療前后臨床癥狀、體征改善的比較 (例 /例)

3組臨床療效比較 A組20例,顯效 6例,有效 10例,無效 4例 ,總有效率 80%;B組 20例 ,顯效 10例 ,有效 8例,無效 2例,總有效率 90%;C組 20例,顯效 16例,有效 4例,無效 0例,總有效率100%。3組間臨床總有效率比較經(jīng) Ridit分析,均無顯著性差異(P＞0.05)。

3組肝功能復常率比較 3組治療后肝功能復常率比較見表2。經(jīng)χ2檢驗,3組在肝功能恢復方面效果均好,C組 ALT復常率高于 A組、B組(χ2=6.59,P＜0.05),余經(jīng)比較均無顯著性差異(P＞ 0.05)。

表2 3組治療后肝功能復常率的比較 (例 /例)

3組血清 HBV標志物及 YMDD變異陰轉(zhuǎn)率比較 3組治療前后血清標志物變化及 YMDD變異陰轉(zhuǎn)率比較見表3。 C組治療后 HBsAg轉(zhuǎn)陰率、HBeAg轉(zhuǎn)陰率、HBV DNA轉(zhuǎn)陰率雖然高于 A、B組,但經(jīng)χ2檢驗,3組間均無顯著性差異(P＞ 0.05)。C組 YMDD變異陰轉(zhuǎn)率高于 A組、B組(χ2=7.50,P＜0.05)。

表3 3組治療前后血清標志物及 YMDD變異數(shù)變化(例 /例)

C組治療后 HBsAg轉(zhuǎn)陰率、HBeAg轉(zhuǎn)陰率、HBV DNA轉(zhuǎn)陰率雖然高于 A、B組,但經(jīng)χ2檢驗,3組間均無顯著性差異(P＞0.05)。 C組YMDD變異陰轉(zhuǎn)率高于 A組、B組 (χ2=7.50,P ＜ 0.05)。

3組治療前后 HBV DNA水平對數(shù)值比較 3組治療前后 HBV DNA水平對數(shù)值比較如表4。經(jīng)ANOVA檢驗,3組治療前比較均無顯著性差異(P＞0.05)。經(jīng)配對t檢驗,A組治療前后、B組治療前后比較均有顯著性差異(P＜0.05)。 C組治療前后有非常顯著性差異(P＜0.01)。

表 4 3組治療前后 HBV DNA水平對數(shù)值變化(±s)

表 4 3組治療前后 HBV DNA水平對數(shù)值變化(±s)

注:治療前后比較:△P＜0.05,▲P＜0.01。

組 別 n 治療前 治療后A組 20 6.88± 2.65 5.26± 1.42△B組 20 6.75± 1.46 5.35± 1.27△C組 20 7.03± 1.24 5.12± 1.53▲

討 論 LAM是目前臨床應(yīng)用最廣泛的抗HBV藥物之一。長期 LAM治療的患者在出現(xiàn)病毒反跳與YMDD變異后繼續(xù)使用 LAM可抑制殘余的野生株,因為變異株的復制能力及對肝功能的損壞較野生株輕,因此不會加重病情。LRHB繼續(xù)服用LAM的HBV DNA和HbeAg轉(zhuǎn)陰率分別為9.5%和 11.1%。組織學研究顯示,變異發(fā)生后繼續(xù)使用 LAM仍可改善肝臟的組織學并阻止肝硬化的發(fā)生,變異并未導致肝臟Knodell組織學積分升高[6]。對于拉米夫定治療過程中發(fā)生耐藥突變患者,當前歐洲肝病學會(EASL)和美國肝病學會(AASLD)推薦:如 HBV DNA和 AL T水平低于治療前水平,則繼續(xù)使用拉米夫定[7]。因此YMDD變異的出現(xiàn)并不是停止 LAM治療的指標,臨床上也不一定惡化和反跳。近年來HBV治療出現(xiàn)一個新思路,即中西醫(yī)結(jié)合治療,將西藥的強有力抗病毒效果與中藥的調(diào)控效果有機結(jié)合起來,用于解決乙肝治療過程中出現(xiàn)的各種疑難問題,包括 LAM抗 CHB治療中出現(xiàn)的耐藥問題。一般認為中藥的有效成分復雜,可通過多靶點、多途徑起效,在調(diào)控免疫方面具有一定優(yōu)勢,療效肯定,但其抗病毒機制尚較少研究。

葉下珠復方是針對慢性乙型病毒性肝炎患者邪毒未清,正氣已虛及氣血失調(diào)的病機,應(yīng)用清熱解毒,活血化瘀及扶正固本的中醫(yī)辨證論治原則,由葉下珠、田七等組成復方。我們以往的臨床試驗證實,葉下珠復方聯(lián)合拉米夫定治療 CHB具有較好的協(xié)同作用,能有效提高患者HbeAg和HBV DNA陰轉(zhuǎn)率。該復方單用或聯(lián)合干擾素治療CHB均取得了較好療效[8]。本研究結(jié)果顯示:治療后6個月3組LRHB患者在乏力、納差、惡心、腹脹、肝區(qū)不適、黃疸、肝脾腫大等方面均有不同程度的恢復。葉下珠復方聯(lián)合拉米夫定治療 LRHB在乏力、納差、腹脹、肝區(qū)不適等改善方面、AL T復常率、YMDD變異陰轉(zhuǎn)率等方面優(yōu)于單純使用葉下珠復方和拉米夫定。 A組、B組、C組治療前后 HBV DNA水平對數(shù)值比較均有顯著性差異(P＜0.05),尤以 C組最為明顯(P＜0.01)。上述結(jié)果提示,中西醫(yī)結(jié)合治療LRHB比單純使用中藥、單純使用西藥在臨床癥狀改善、肝功能恢復、YMDD變異陰轉(zhuǎn)、抑制 HBV復制等方面的效果更好。

因此,運用葉下珠復方聯(lián)合拉米夫定用藥可能在一定程度上提高治療 LRHB的療效,并可能減少YMDD的變異,這可能為臨床上提高治療 LRHB的療效以及推遲和預防拉米夫定耐藥株的發(fā)生提供一種較為有效的方法。兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用時,葉下珠復方可能增強了拉米夫定與 DNAP上位點的結(jié)合能力,從而抑制病毒的逆轉(zhuǎn)錄和復制過程;同時可能有穩(wěn)定P基因B區(qū)和 C區(qū)(YMDD)的作用,或阻止拉米夫定對兩個區(qū)域的影響,從而減少了變異的發(fā)生。因此,深入研究LRHB的發(fā)病機制和聯(lián)合用藥的療效機理對于提高中西醫(yī)結(jié)合防治LRHB的水平具有現(xiàn)實意義和臨床應(yīng)用價值,中藥葉下珠復方和拉米夫定在 LRHB治療中的抗病毒機制及其相互作用有待進一步探究,本組病例較少,也有待進一步觀察。

[1] 李俊義,王 輝.拉米夫定聯(lián)合胸腺肽治療慢性乙肝62例 [J].陜西醫(yī)學雜志 ,2006,35(3):343-344.

[2] 梁雪松,萬謨彬.核苷(酸)類似物長期治療的常見耐藥位點及發(fā)生率[J].中華肝臟病雜志,2007,15(1):55-56.

[3] 秦艷麗,張繼明,黃玉仙,等.阿德福韋治療拉米夫定耐藥慢性乙型肝炎患者的耐藥率及耐藥株進化情況 [J].中華肝臟病雜志,2007,15(1):4-7.

[4] 中華醫(yī)學會傳染病與寄生蟲病學分會、肝病學分會.病毒性肝炎防治方案 [S].中華肝臟病雜志,2000,8(6):324-329.

[5] 拉米夫定臨床應(yīng)用專家組.2004年拉米夫定臨床應(yīng)用專家共識[S].中華肝臟病雜志,2003,12(7):425-428.

[6] Leung N.Liver disease-significant improvement with lamivudine[J].Med Virol,2000,61:380-385.

[7] EASL InternationalConsensusConferenceon Hepatitis B.13-14 September,2002: Geneva,Switzerland,Consensus statement(short version)[J].Hepatol,2003,38:533-540.

[8] 黃 玲 ,張奉學,李常青.葉下珠復方聯(lián)合干擾素治療乙型肝炎 40例[J].陜西中醫(yī),1999,20(4):146-147.