胺碘酮治療心衰合并快速型心律失?；颊叩寞熜в^察與護(hù)理

王瑞源，李文斌

（海南省農(nóng)墾那大醫(yī)院內(nèi)三科，海南 儋州 571700）

胺碘酮作為抗心律失常藥物至今已經(jīng)在臨床上使用了20余年，因為胺碘酮靜脈注射起效快，無明顯的血流動力學(xué)影響，臨床應(yīng)用逐漸增多，且在心衰患者發(fā)作心律失常的應(yīng)用已獲得廣泛認(rèn)可[1]。我院神經(jīng)心血管內(nèi)科于2009年1月至2010年3月共收治心力衰竭合并快速型心律失?；颊?0例，經(jīng)應(yīng)用胺碘酮等藥物進(jìn)行治療后患者病情穩(wěn)定，心功能得到不同程度改善。現(xiàn)將其治療后的觀察與護(hù)理報道如下:

1 資料與方法

1.1 病例選擇 2009年1月至2010年3月本院神經(jīng)心血管內(nèi)科共收治心衰合并快速型心律失?；颊?0例，其中男性19例，女性11例，年齡60-89歲，平均79.8歲。其中急性心肌梗死并心律失常者5例，缺血性心臟病并心律失常者12例，高血壓性心臟病并心律失常者10例，風(fēng)濕性心臟病并心律失常者3例。NYHA心功分級:Ⅱ級者15例，Ⅲ級者9例，Ⅳ級者6例。入院心電圖明確診斷為快室率房顫動，心室率為（149-187）次/min，平均（168±19）次/min。

1.2 方法 診斷明確后應(yīng)用監(jiān)護(hù)儀密切監(jiān)測，記錄體重、心律、心率、血壓情況。給予胺碘酮靜脈注射液(法國賽諾菲公司，杭州賽諾菲民生制藥有限公司生產(chǎn))，首劑負(fù)荷量75 mg，用生理鹽水稀釋至20 ml，靜脈注射10 min，繼之以1.0-1.5 mg/min靜脈滴注維持，以后依病情漸減量至0.5 mg/min。初次負(fù)荷量后控制不滿意或心律失常仍然反復(fù)發(fā)作者，可每隔15-30 min再追加75 mg的靜脈負(fù)荷量，10-30 min內(nèi)注入，24 h靜脈總量不大于800 mg。靜脈使用時間最長為72 h，最短4 h，心率減慢后靜脈應(yīng)用同時給予口服胺碘酮400-600 mg/d，以后依病情漸減量，過渡至僅用口服維持。在無脈性室速或室顫造成心跳驟停時立即予心肺復(fù)蘇，應(yīng)用腎上腺素、胺碘酮靜脈注射配合直流電復(fù)律治療[2]。

1.3 觀察指標(biāo) ①觀察用藥過程心室率、血壓及心功能變化的情況；②藥物不良作用。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 從SPSS10.0統(tǒng)計學(xué)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，以（±s）表示，用藥前后心率、血壓比較用自身配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 用藥后心室率、血壓及心功能變化 30例患者用藥后心室率均明顯下降，作用迅速，所有患者隨心室率控制，心功能均得到明顯好轉(zhuǎn)。見表1。

表1 30例患者靜脈應(yīng)用胺碘酮治療前后心率、血壓變化（±s）

表1 30例患者靜脈應(yīng)用胺碘酮治療前后心率、血壓變化（±s）

注:與治療前后比較，*P＜0.05，**P＞0.05。1 mmHg=0.133 kPa

時間 心率(次/min)收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)治療前治療后168±19 76±15*115±22.3 124±15.2**70.4±11.50 74.5±12.76

2.2 藥物的不良作用 在用藥過程中，1例患者出現(xiàn)血壓較用藥前下降約20%，經(jīng)減慢滴速至0.5 mg/min后，血壓回升并得以穩(wěn)定；1例患者出現(xiàn)長R-R間期，最長達(dá)1.9 s，經(jīng)減量滴注至0.5 mg/min后長R-R間期消失；2例患者出現(xiàn)輕度局部靜脈炎，給予改注射部位，局部予硫酸鎂熱濕敷，并在心室率下降后改口服維持，患者局部靜脈炎消失。

3 護(hù)理

3.1 一般護(hù)理 創(chuàng)造安靜、舒適的治療環(huán)境，囑患者注意臥床休息，減少心肌氧耗，嚴(yán)重心律失常者給予3-4 L流量吸氧。

3.2 心理護(hù)理 老年心衰并心律失常患者病情進(jìn)展快，易產(chǎn)生焦慮、恐懼、抑郁等情緒，護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者的生理及心理特點，耐心做好解釋、安慰工作，向其講解積極樂觀能提高疾病應(yīng)激能力，預(yù)防疾病發(fā)作[3]，耐心指導(dǎo)患者自我調(diào)節(jié)與控制情緒，并針對患者不同性格、文化水平，指導(dǎo)其采取不同的方法，使其正確認(rèn)識疾病，從而積極配合治療。

3.3 觀察心電監(jiān)護(hù)變化 患者用藥期間，注意心率、心律、血壓變化并注意觀察藥物的療效及副作用。如注意Q-T間期與P-R間期，發(fā)現(xiàn)異常時立即做床邊心電圖，進(jìn)一步診斷，及早采取有效措施。有文獻(xiàn)[4]報導(dǎo)，服用胺碘酮治療心律失常的患者在服藥期間，Q-T間期延長達(dá)到25%，須提高警惕，必要時停藥。本組有1例患者出現(xiàn)長R-R間期，經(jīng)調(diào)整用量后癥狀消失。

3.4 掌握電解質(zhì)變化 電解質(zhì)濃度的變化可影響心率與心律，尤其是影響起搏點的自律性、傳導(dǎo)性，因此，應(yīng)觀察患者有無惡心、嘔吐、四肢乏力等癥狀，定時抽血查電解質(zhì)，注意維持血鉀在4.0 mmol/L以上，觀察心電圖表現(xiàn)有無T波低平、U波出現(xiàn)等低鉀特征，如低鉀與Q-T間期延長并存時，及時報告醫(yī)生，糾正電解質(zhì)，避免致命性心律失常的發(fā)生。本組未發(fā)現(xiàn)明顯血鉀異常及相關(guān)表現(xiàn)。

3.5 預(yù)防肺部侵澗性病變 保持病室空氣流通，指導(dǎo)患者有效呼吸，取有利于通氣的體位。肺毒性是胺碘酮最嚴(yán)重不良反應(yīng)，其發(fā)生率為0.07%-13%[1]，用藥期間認(rèn)真觀察患者的呼吸，對胸悶、咳嗽等癥狀與呼吸系統(tǒng)其他疾病相鑒別，定期復(fù)查X線胸片或胸部X線透視。本組無一例發(fā)生肺不良反應(yīng)。

3.6 注意甲狀腺功能障礙 胺碘酮最常見和最早出現(xiàn)的不良反應(yīng)是甲狀腺病變，且以甲狀腺功能降低最常見。老年人隨著年齡增長，甲狀腺可能發(fā)生輕度萎縮、纖維化，因而老年人對碘的耐受性較中青年差。因此，老年患者在應(yīng)用胺碘酮治療過程中，應(yīng)密切觀察心率變化，定期檢查甲狀腺功能，及時調(diào)整胺碘酮的劑量，必要時停用胺碘酮治療。本組患者無出現(xiàn)甲狀腺功能障礙。

3.7 健康教育 低鹽飲食是心衰患者治療的重要措施，輕度心衰患者每日限鹽6 g，指導(dǎo)患者食譜改進(jìn)和攝鹽計算方法，督促其執(zhí)行，限制飲水一般不超過2 000 ml。指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡、易消化且富含維生素食物，少量多餐，避免過飽，保持大便通暢，生活規(guī)律，適當(dāng)鍛煉，避免激動、憤怒、恐懼等不良情緒。指導(dǎo)患者正確按醫(yī)囑使用抗心衰藥及胺碘酮藥物，注意觀察藥物不良反應(yīng)，告知并教會患者應(yīng)急處理方法，備好速效救心丸等急救用藥，教會患者自我監(jiān)測心率、心律、脈搏、血壓等情況，告知患者有任何不適及時就醫(yī)，告知患者定期復(fù)診，檢查病情。

4 討論

胺碘酮是碘化苯并呋喃衍生物，對鉀離子復(fù)極化電流有阻滯作用，因此能通過增加折返的波長而抑制或者終止室速[1]。急危重疾病如急性心肌梗塞或缺血，常伴發(fā)心肌細(xì)胞電生理不穩(wěn)定和心肌收縮力降低，臨床表現(xiàn)為心功能不全和心律失常，需要盡快治療心律失常而又不會產(chǎn)生明顯的血流動力學(xué)影響，由于靜脈應(yīng)用胺碘酮起效快，可有效控制心室率，負(fù)性肌力作用小，所以成為該類患者首選用藥，已研究證實對充血性心力衰竭患者胺碘酮不增加基礎(chǔ)心臟病病死率[5]。胺碘酮屬于Ⅲ類抗心律失常藥物，能使心房和心室的肌纖維動作電位時程（APD）和有效不應(yīng)期（ERP）延長，旁道前向及逆向ERP延長，對于心功能不全的患者應(yīng)用胺碘酮后無加重心功能不全的表現(xiàn)，故可用于任何心功能不全的患者[6]。

胺碘酮不良反應(yīng)還包括消化系統(tǒng)癥狀（惡心、食欲下降、便秘等）、神經(jīng)系統(tǒng)異常（共濟(jì)失調(diào)）、視覺變化（角膜沉著、光暈、視神經(jīng)炎）、心臟不良反應(yīng)（心動過緩、Q間期延長）、局部靜脈炎等。因此在用藥過程中要求護(hù)士具有高度責(zé)任心，工作認(rèn)真細(xì)致，注意觀察病情及藥物不良反應(yīng)，并向患者做好心理護(hù)理及疾病知識宣教，重視患者主訴，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生，以便調(diào)整用藥劑量，必要時停止用藥。本組患者出現(xiàn)1例血壓下降，1例出現(xiàn)長R-R間期，2例出現(xiàn)局部靜脈炎，經(jīng)報告醫(yī)生調(diào)整劑量或改口服用藥，并對癥處理后癥狀消失。本組病例用藥后心率與用藥前比較，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，而且治療期間未出現(xiàn)心功能惡化現(xiàn)象，因此心衰合并快速型心律失?；颊邞?yīng)用胺碘酮的療效是安全、有效的。

[1] 陳明龍.心力衰竭合并室性心律失常的治療進(jìn)展[J].心血管病學(xué)進(jìn)展,2007,5(3):351-356.

[2] 朱 俊.胺碘酮在室性心律失常治療中的應(yīng)用[J].中華心血管病雜志,2009,37（6）:559.

[3] 王國榮,曹癸蘭,曹 青,等.心力衰竭患者自我護(hù)理指導(dǎo)效果探討[J].護(hù)理學(xué)雜志,2008,23（19）:68.

[4] 邵劍明.胺碘酮的臨床副作用及其防治[J].國外醫(yī)學(xué):心血管疾病分冊,2000,27（2）:84.

[5] 王 平,鄧愛華.靜脈應(yīng)用胺碘酮治療器質(zhì)性心臟病伴快室率心房顫動的臨床療效[J].海南醫(yī)學(xué),2007,18（3）:24-25.

[6] 鄧 斌,陳妙茹,劉 明,等.靜脈注射胺碘酮與毛花甙C控制快速心理上房顫動心室率即時療效與安全性的觀察[J].臨床心血管病雜志,2002,18（12）:658-659.