椎弓根螺釘聯(lián)合椎體植骨治療胸腰椎損傷27例臨床分析

文剡彬 楊建義

云南省昆明市官渡區(qū)人民醫(yī)院外2科（650200）

腰椎管狹窄和腰椎不穩(wěn)癥是導(dǎo)致患者腰痛的主要原因，隨著醫(yī)學(xué)研究的深入，對(duì)腰椎不穩(wěn)的研究逐漸受到關(guān)注。腰椎融合術(shù)是目前重建腰椎穩(wěn)定性的主要手段。2006年11月至2009年9月期間，昆明市官渡區(qū)人民醫(yī)院采用椎弓根螺釘聯(lián)合椎體植骨治療胸腰椎損傷患者27例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

昆明市官渡區(qū)人民醫(yī)院2006年11月至2009年9月期間收治的27例胸腰椎骨折患者，其中男15例，女12例。年齡38～76歲，平均49.5歲。病程0.9～22年。其中患有腰椎間盤突出癥18例，腰椎管狹窄的6例，退變性滑移不穩(wěn)德3例。

1.2 手術(shù)方法

采用硬膜外麻醉或全麻，術(shù)中多見(jiàn)患者有棘上和棘間韌帶的增生，導(dǎo)致神經(jīng)根受到壓迫，嚴(yán)重影響神經(jīng)傳導(dǎo)功能。而對(duì)于要進(jìn)行腰椎融合的部分，先打入椎弓根螺釘，在進(jìn)行椎板的切除工作，切除黃韌帶，顯露椎間隙，將椎間盤摘除，留待植骨。待徹底摘除椎間盤后，將椎間隙撐開(kāi)固定。內(nèi)固定的椎弓根螺釘只是暫時(shí)的，最后仍需靠融合使脊柱穩(wěn)定。根據(jù)我們臨床經(jīng)驗(yàn)，采用下述方法能顯著提高植骨融合并率使脊柱更加穩(wěn)定：首先，可徹底去除椎間盤，剔除終板軟骨；其次，盡量從一側(cè)沿環(huán)形切開(kāi)，待植入碎骨塊之后，將植入骨棒，這樣做有利于碎骨粒的穩(wěn)定；再次，骨塊盡量填滿椎間隙空間，同時(shí)對(duì)椎間隙適當(dāng)加壓進(jìn)行固定。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后2周行X線片及CT復(fù)查，術(shù)后要求患者臥床3個(gè)月，作肢體及腰背肌功能鍛煉，3個(gè)月后起床負(fù)重行走，術(shù)后10～12個(gè)月去除內(nèi)固定，去除內(nèi)固定后6個(gè)月復(fù)查腰椎正側(cè)位片、CT及二維重建，隨訪手術(shù)效果[1]。定期服用抗生素、脫水劑及抗骨質(zhì)疏松藥。

1.4 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

優(yōu)：術(shù)前臨床病癥基本消除，腰椎靈活度、神經(jīng)組織功能幾乎恢復(fù)，能夠投入到之前的工作和生活中；良：術(shù)前癥狀大部分得以消除，腰椎靈活度、神經(jīng)組織功能部分好轉(zhuǎn)，但不能完全融入原來(lái)的工作生活中；差：治療幾乎沒(méi)有效果，術(shù)前臨床體征幾乎無(wú)改善。

2 結(jié) 果

術(shù)后隨訪8～48個(gè)月，平均18個(gè)月。隨訪時(shí)檢查胸腰椎X線片未見(jiàn)螺釘松動(dòng)，內(nèi)固定穩(wěn)定無(wú)篡位，無(wú)斷釘，椎體間植骨融合良好，未出現(xiàn)假關(guān)節(jié)。結(jié)果：優(yōu)20例，良7例，優(yōu)良率為100%，骨性融合率為100%，見(jiàn)表1。

表1 胸腰椎損傷患者治療情況

3 討 論

內(nèi)固定法不能替代前柱的支撐，如果前柱無(wú)法支撐，必定會(huì)增加內(nèi)固定的受力，并可能會(huì)誘發(fā)兩種嚴(yán)重后果：內(nèi)固定螺釘帽脫扣嚴(yán)重情況甚至?xí)?dǎo)致連接棒斷裂；螺釘對(duì)椎體內(nèi)松質(zhì)骨的切割，導(dǎo)致椎間盤再一次失去穩(wěn)定[3]。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，下列技術(shù)有利于提高植骨融合率穩(wěn)定脊柱：徹底切除椎間盤，刮除終板軟骨；盡可能從一側(cè)環(huán)形切開(kāi)取除椎間盤，植入碎骨塊后，在環(huán)形切口處取一與之相當(dāng)大的骨塊填塞，植骨棒打入，以利于植入骨碎粒的穩(wěn)定；骨塊盡量填滿椎間隙空問(wèn)，同時(shí)椎間隙適當(dāng)加壓固定。術(shù)中椎體內(nèi)植骨時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：術(shù)前利用CT檢查椎弓根的形態(tài)；植骨塊應(yīng)修剪成小顆粒狀，便于植入椎體；植骨操作應(yīng)在CT透視下完成[2]。

胸腰椎骨折主要分為兩種：①屈曲壓縮骨折，為臨床最常見(jiàn)的一種類型，其損傷機(jī)制為：前柱承受壓力，后柱承受張力，中柱作為支點(diǎn)，椎體后緣高度不變[3]。壓縮骨折以椎體上終板受累多見(jiàn)，下終板較少；②脊椎爆裂性骨折是椎體壓縮骨折的一種特殊形式，其最顯著的特點(diǎn)是脊柱中柱受損。脊柱爆裂性骨折雖可以發(fā)生于頸、胸、腰椎，但以胸腰段最常見(jiàn)，特別是胸腰結(jié)合部損傷。任何椎弓根內(nèi)固定器械的固定都是暫時(shí)的，融合腰椎不穩(wěn)的節(jié)段才是最終的目標(biāo)。在手術(shù)路徑的選擇上，不但要消除對(duì)組織結(jié)構(gòu)的壓迫，還要兼顧脊柱的穩(wěn)定性。為了提高植骨的融合率，手術(shù)后的制動(dòng)對(duì)于增加融合率也非常重要[3]。

術(shù)中借助相應(yīng)器械對(duì)手術(shù)的成功與否有很大幫助。雖然在操作過(guò)程中有刺激脊髓的危險(xiǎn)，熟練的操作可以盡量避免此種情況的發(fā)生；手術(shù)難點(diǎn)在于經(jīng)椎弓根植骨通道的建立，意外的創(chuàng)傷可能加重脊髓損傷或損傷神經(jīng)根，要求精細(xì)的操作，協(xié)和環(huán)鉆在處理壓入椎體的髓核有意想不到的結(jié)果[4]。

[1] 曹漢岐, 張少先, 趙錦勝等.經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨結(jié)合后路椎弓根釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折26例體會(huì)[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版),2008,28(12):1651-1652.

[2] 梁必如,劉案發(fā),蘇培基.經(jīng)椎弓根內(nèi)固定椎體植骨治療胸腰椎骨折初步報(bào)告[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志,2003,13(10):627-629.

[3] 譚健韶,馮宗權(quán),張毅.椎弓根螺釘內(nèi)固定加椎體植骨治療腰椎不穩(wěn)[J].實(shí)用骨科雜志,2005,11(6):524-525.

[4] 蔡宏華,王新光,鄔哲慧.經(jīng)椎弓根椎體植骨+椎弓根釘內(nèi)固定治療胸腰段骨折近期療效分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2009,4(9):64-65.