分水嶺腦梗死的臨床探討

周 成

湘潭縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（411208）

分水嶺腦梗死（CWI）是指腦相鄰兩條動脈供血區(qū)邊緣帶局限性缺血造成的梗死。由于梗死部位不同，可以出現(xiàn)不同的相應(yīng)癥狀，約占全部腦梗死的10%左右[1]。為2.6%～16.6%，60歲以上老年人常見，有資料為55.6%[2]。隨著我國人口老齡化，頭顱CT、MRI的廣泛開展，現(xiàn)在已越來越受人們的重視?，F(xiàn)將湘潭縣人民醫(yī)院自2005年5月至2009年7月根據(jù)臨床表現(xiàn)，CT或MRI檢查診斷的53例CWI資料進行分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組診斷符合第四屆全國腦血管會議修訂的標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT或MRI確診。其中男34例，女19例，年齡45～81（平均71）歲。45例為右利手，8例為左利手，急性起病，于發(fā)病的2h～15d入院；安靜時發(fā)病30例，睡眠中發(fā)病15例，活動時發(fā)病8例，既往有高血壓病史32例；高脂血癥史24例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病史20例，糖尿病史18例，平時血壓偏低30例。

表1 CWI的分類、供應(yīng)血管、臨床表現(xiàn)、例數(shù)

1.2 臨床表現(xiàn)

偏癱25例，偏身感覺障礙20例，失語10例（運動性失語5例，感覺性失語4例，混合性失語1例），視野缺損8例，假性球麻痹1例，意識障礙1例，頭痛8例，嘔吐10例，大發(fā)作癲癇1例。

1.3 CT或MRI檢查

病例均做了顱腦CT掃描，30例做了顱腦MRI 檢查。CT顯示CWI梗死灶為低密度改變。皮層梗死多呈楔形，尖端向內(nèi)，底面向外，皮層下條索狀。病灶位于額頂葉交界區(qū)15例，頂枕顳交界區(qū)13例，側(cè)腦室體旁5例，室上區(qū)1例，室后外方6例，側(cè)腦室三角部后外方8例，尾狀核頭2例，雙側(cè)基底節(jié)3例。單側(cè)42例，雙側(cè)9例。TCD 檢查30例，單側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄10例，單側(cè)大腦前動脈狹窄8例，雙側(cè)大腦中動脈狹窄8例，狹窄6例，雙側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄4例，雙側(cè)大腦前動脈狹窄4例，單側(cè)大腦中動脈閉塞2例。

1.4 輔助檢查

53例患者中，三酰甘油升高9例，膽固醇升高10例，低密度脂蛋白升高15例，血糖升高10例。

1.5 治療

本組常規(guī)予改善腦血液循環(huán)、抗血小板聚集、腦保護劑等治療。對于低血壓患者予生理鹽水、羥乙基淀粉等擴容升壓治療。

1.6 療效判定

痊愈：運動、感覺、語言、智能完全恢復(fù)正常，社會生活能力完全恢復(fù)；好轉(zhuǎn)：運動、感覺、語言、智能明顯改善，部分恢復(fù)社會生活；無效：運動、感覺、語言、智能無改善，家庭生活仍需家人幫助。

2 結(jié) 果

本組53例經(jīng)治療后，出院時14例基本痊愈，28例明顯好轉(zhuǎn)或好轉(zhuǎn)，11例無效。死亡1例。

3 討 論

3.1 CWI的病因及發(fā)病機制

引起CWI的病因及發(fā)病機制比較復(fù)雜，有些尚不清楚，有的仍在爭論之中。臨床主要表現(xiàn)在以下幾個方面：①全身低血壓，臨床最常見原因是體循環(huán)低血壓及低血容量[3]。本組有15例于睡眠中起病，約有56.6 %患者發(fā)病時血壓較前水平降低。②頸動脈狹窄或閉塞[4]，此原因常引起單側(cè)病變。本組病例26.4%存在此因素。③血管微栓子，是導(dǎo)致CWI，頸動脈粥樣硬化斑脫落的重要栓子來源。本組有37.3%患者存在冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病史，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心臟附壁血栓可選擇性進入分水嶺區(qū)終末血管，從而導(dǎo)致CWI的發(fā)生。④后交通動脈的解剖變異[5]。⑤其他：如血小板黏附及凝集亢進、真性紅細(xì)胞增多癥、鐮狀細(xì)胞病[6]等血液流變學(xué)異常，易引起CWI。

3.2 CWI分型及臨床表現(xiàn)

按病灶部位，馮加純[7]將CWI分為皮層前型、皮層后型、皮層上型、皮層下前型、皮層下上型、皮層下外側(cè)型。除上述6種外，多數(shù)患者患有兩種以上CWI類型即為混合型分水嶺梗死。其中以皮層前型、皮層后型、皮層下前型、皮層下上型最為多見，CWI的研究主要因皮層下前型很少提示大血管狹窄，故主要集中在皮層前、后型及皮層下上型分水嶺梗死的研究上。CWI的臨床表現(xiàn)則主要與損害部位、梗死程度等有關(guān)，通過臨床與CT的觀察，各型臨床表現(xiàn)特點主要如下（表1）。

3.3 CWI治療及預(yù)后

CWI的治療與其他腦梗死基本相同，主要以內(nèi)科保守治療為主[8]，但還需注意積極治療引起血壓降低的原發(fā)病，擴容藥物主要用羥乙基淀粉，因ICA 狹窄或閉塞病因引起的需行CEA治療；有腦主要動脈嚴(yán)重狹窄者需先將血壓降至正常水平。本組53例中除14例因大面積梗死和（或）嚴(yán)重并發(fā)病療效不理想（死亡1例）外，余患者臨床癥狀均有明顯好轉(zhuǎn)。

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[8] 隋邦森,吳恩惠,陳雁冰等.磁共振診斷學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1994:285-287.