比索洛爾與黃芪注射液聯(lián)合治療難治性充血性心力衰竭85例療效觀察

楊昌勝

比索洛爾為選擇性β-受體阻滯劑，治療充血性心力衰竭(congestive heart failure,CHF)國(guó)內(nèi)外研究已獲重要進(jìn)展[1]。黃芪具有非洋地黃類強(qiáng)心作用[2]。我院自2004年3月～2006年11月選擇難治性充血性心力衰竭85例，采用比索洛爾與黃芪注射液聯(lián)用進(jìn)行治療，并隨訪1年，療效3顯著?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組85例門診及住院CHF患者，男50例，女35例，年齡35～80歲，平均57.5歲。85例患者均使用過(guò)洋地黃治療，效果不滿意，其中有23例病情惡化，3例出現(xiàn)洋地黃中毒，故改用比索洛爾聯(lián)合黃芪注射液治療。排除對(duì)慢性肺心病、病竇綜合癥、Ⅱ度及Ⅲ房室傳導(dǎo)組滯、收縮壓低于90mmHg及心率低于55次/min者。85例CHF患者的病因、病程及心功能分級(jí)，見(jiàn)表1。

1.2 給藥方法 在應(yīng)用利尿，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，抗感染藥物治療基礎(chǔ)上加用比索洛爾(上海羅氏公司生產(chǎn))初始劑量1.25mg/次，每天1次，然后每隔1周劑量加倍，至目標(biāo)劑量10mg/次，每天1次；黃芪注射液40ml+5%葡萄糖液250ml靜脈滴注，30～40滴/min，10～15天為一療程，間隔一周。視患者年齡、體重、心衰、癥狀、水腫、心率、血壓變化情況而定，收縮壓維持＞90mmHg，心率＞60次/min,8周為一個(gè)療程。

1.3 觀察項(xiàng)目 用藥前所有患者均做12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查及二維超聲心動(dòng)圖心功能測(cè)定。心臟X線正位片心胸比例測(cè)定，治療8周后復(fù)查上述項(xiàng)目。用藥前后監(jiān)測(cè)心率、血壓及臨床癥狀變化。

1.4 心功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) (1)參照紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)標(biāo)準(zhǔn)，療程結(jié)束后，心功能改善Ⅱ級(jí)者為顯效；心功能改善1級(jí)者為有效；心功能未能改善者為無(wú)效。(2)二維超聲心動(dòng)圖心功能測(cè)定指標(biāo)，用美國(guó)Biosound公司生產(chǎn)的phasarAu530型超聲心動(dòng)儀測(cè)定心輸出量(CO)、心臟指數(shù)(CI)及射血分?jǐn)?shù)(EF)；心臟X線正位片測(cè)定心胸比率。據(jù)此判斷治療前后心功改善情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用配對(duì)t檢驗(yàn)方法，數(shù)據(jù)采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”(±s)表示。

2 結(jié)果

2.1 不同病因的心衰治療效果 見(jiàn)表2。

2.2 用藥前后心臟二維超聲檢查及X線正位片心胸比率見(jiàn)表3。

2.3 用超聲心動(dòng)圖測(cè)量左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室心縮末期容積(LVESV)和左室舒張末期容積(LVEDV)見(jiàn)表4。

2.4 心率、血壓變化情況 心率：治療前心率為(92±5)次/min，治療后(70±6)次/min；血壓：85例患者有6例治療前收縮血壓下降10～15mmHg，舒張壓無(wú)明顯變化。

2.5 血液生化指標(biāo) 肝腎功能治療前后均無(wú)有意義的變化。

2.6 不良反應(yīng) 用藥初期11例出現(xiàn)低血壓性頭暈，5例心動(dòng)過(guò)緩，均屬短暫性，隨著治療進(jìn)程很快恢復(fù)正常，不影響繼續(xù)治療。

3 討論

黃芪為豆科植物，味甘、性溫，有補(bǔ)中益氣、托毒生肌及利水消腫之功效，黃芪注射液從黃芪中提取的黃芪總黃酮、黃芪總皂苷或黃芪總多糖等成分，具有利尿降低肺動(dòng)脈壓，降低右心負(fù)荷，擴(kuò)張周圍阻力血管減低動(dòng)脈血壓，改善后負(fù)荷，使心功能得到改善[3]。降低血液黏稠度和凝固性，增加纖溶活性，松馳平滑肌，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，降低血液循環(huán)阻力，改善微循環(huán)，從而達(dá)到心功能改善；對(duì)缺血的心肌有明顯的保護(hù)作用，并具有正性肌力作用；黃芪還具有抑制心肌細(xì)胞的磷酸二脂酶活性，使心肌細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷分解減少，濃度增加，環(huán)磷腺苷內(nèi)流使心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+利用加強(qiáng)。目前認(rèn)為黃芪具有非洋地黃類強(qiáng)心劑作用。β阻滯劑是一種很強(qiáng)的負(fù)性肌力藥，以往一直被禁用于心衰的治療。人體研究和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)均表明，心功能的改善是由于內(nèi)源性心肌細(xì)胞的收縮功能的加強(qiáng)。比索洛爾通過(guò)阻滯β受體，削弱腎上腺素增加所致的心臟損害，從而延緩心肌重構(gòu)的進(jìn)展及心功能惡化，改善心肌的收縮功能。β受體阻滯劑之所以能從心衰的禁忌癥轉(zhuǎn)而成為常規(guī)治療的一部分就是因?yàn)樽叱隽恕岸唐谒幚韺W(xué)治療誤區(qū)，認(rèn)識(shí)到了長(zhǎng)期治療的生物學(xué)效應(yīng)”，這也就是近年來(lái)心衰治療概念發(fā)生根本性轉(zhuǎn)變的依據(jù)，這種觀念上的改變是21世紀(jì)對(duì)CHP治療最重要的進(jìn)展[4]。本組85例患者經(jīng)用洋地黃制劑，25例病情惡化，38例療效不滿意，其中7例出現(xiàn)洋地黃中毒。改用比索洛爾與黃芪注射液治療后，總有效率達(dá)92%。在完成8周治療后，75例患者堅(jiān)持用藥6個(gè)月以上，顯效百分率繼續(xù)上升，13例自行停藥，結(jié)果8例病情惡化，其中2例在停藥35天后才出現(xiàn)呼吸困難、心慌并先后在當(dāng)天、第二天死亡。有5例恢復(fù)上藥治療病情趨于穩(wěn)定。結(jié)果表明：比索洛爾加黃芪治療CHP是改善心衰癥狀，提高心功能和生活質(zhì)量，降低死亡率的有效藥物之一。本組治療中亦發(fā)現(xiàn)部分患者在用藥初期心衰癥狀有所加重，但堅(jiān)持服藥4周以上，多能恢復(fù)到治療前水平。6周后功能明顯改善、生活質(zhì)量提高。這說(shuō)明用藥早期心功能降低是本藥的負(fù)性作用，后期改善是藥物在細(xì)胞水平發(fā)揮的生物學(xué)效應(yīng)。因此比索洛爾與黃芪聯(lián)用治療CHF是安全有效的，不良反應(yīng)發(fā)生在治療早期，一般不妨礙長(zhǎng)期用藥，應(yīng)保持用藥的連續(xù)性。用藥過(guò)程中嚴(yán)密觀察，隨時(shí)發(fā)現(xiàn)及處理可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，根據(jù)心率、血壓、心功能等臨床癥狀停藥及減量，穩(wěn)定后需重新用藥，但不能期望患者的臨床狀況迅速改善。

表1 85例CHF患者的病因及心功能分級(jí)（例）

表2 不同病因的心衰治療效果（例）

表3 用藥前后心臟二維超聲檢查及X線正位片心胸比率（±s）

表3 用藥前后心臟二維超聲檢查及X線正位片心胸比率（±s）

注：治療前后配對(duì)t檢查，P＜0.05

項(xiàng)目 CO（L/min）CI[ml(s.m2)]EF (%)心胸比率治療前 4.2±1.0 31±5 30.5±4.0 0.59±0.07治療后 5.8±0.9 51±6 37.7±3.0 0.51±0.08

表4 治療前后LVEF、LVESV、LVEDV）比較 （±s）

表4 治療前后LVEF、LVESV、LVEDV）比較 （±s）

治療前 治療后 冶療前后比較（%）LVEF 27.2±6.5 37.1±6.5 ↑36.4 LVESV 147.2±53.1 106.5±53.9 ↓38.2 LVEDV 203.5±52.9 169.1±51.8 ↓20.03

[1]孫忠實(shí),朱琳.β受體阻滯在慢性心力衰竭的應(yīng)用[J].中國(guó)藥學(xué)雜志,2000,2：75-78.

[2]雷正一,王碩仁,雷偉星,等.黃芪對(duì)心絞痛患者心功能的影響[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志,1994,14(4)：198.

[3]張全貴.黃芪注射液治療心血管疾病的應(yīng)用價(jià)值及其機(jī)制[J].人民軍醫(yī),1999,6：348.

[4]方圻.β受體阻滯劑用于充血性心力衰竭的治療[J].中華心血管雜志,1999,27(6)：470-472.