二次肝移植術(shù)后的營養(yǎng)支持1例

吳邵艷 張榮欣 張月紅 劉英華 薛長勇

近年來隨著器官移植技術(shù)的迅猛發(fā)展，肝移植已成為終末期肝 病的有效手段。但由于各種原因?qū)е碌募?、慢性移植肝功能喪失及各種并發(fā)癥，使再次肝移植成為這些患者的惟一選擇。但是由于再次肝移植患者病程長，肝功能狀況差，術(shù)前大都存在比較嚴重的營養(yǎng)不良，以及手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后供肝功能的恢復(fù)等情況。因此，在再次肝移植術(shù)后，對患者進行合理的營養(yǎng)治療，可以改善再移植患者的轉(zhuǎn)歸、增強患者的免疫力、促進再次移植患者傷口的愈合，所以術(shù)后飲食的恢復(fù)和營養(yǎng)支持有其重要意義。現(xiàn)就1例再次肝移植術(shù)后的營養(yǎng)支持報道如下。

1 資料與方法

表1 術(shù)后能量及三大營養(yǎng)素供給情況

1.1 臨床資料 患者女性，65歲，身高158cm，體重58kg，于2009年9月14日因“肝移植術(shù)后2個月，尿黃、皮膚瘙癢1周，內(nèi)鏡下行逆膽胰管造影術(shù)后4d，發(fā)高熱2d”在肝膽五科住院治療。臨床診斷：移植性肝膽管炎；化膿性膽管炎肝泥形成。術(shù)前生化結(jié)果顯示：直接膽紅素173.5μmol/L，總膽紅素210.3μmol/L，堿性磷酸酶637.8U/L，白蛋白30g/L，血紅蛋白為89g/L，營養(yǎng)評價：患者BMI 23.2kg/m2，標準體重53kg，基礎(chǔ)能耗1214kcal/d，推薦能量(25kcal/kg/d)1325kcal/d，推薦蛋白質(zhì)64g/d，體型正常，人體測量結(jié)果正?！，F(xiàn)階段的飲食主要以粥為主，進食量為平時的2/5，能量蛋白攝入不足。2009年10月28日19時50分常規(guī)在全麻下行二次肝移植術(shù)。術(shù)后于次日晨02：30轉(zhuǎn)入ICU。術(shù)中患者失血約1500mL，膠體液1800mL，晶體液3400mL，紅細胞1200mL，血漿470mL。目前，患者生命體征平穩(wěn)。

1.2 術(shù)后治療方案 手術(shù)結(jié)束后保留氣管插管轉(zhuǎn)至ICU，行人工機械通氣輔助呼吸，待神志轉(zhuǎn)清、肌力恢復(fù)后脫離呼吸機拔除氣管插管。常規(guī)治療包括：廣譜抗生素加真菌藥；選用胃黏膜保護劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍；特利加壓素腎臟支持，人血白蛋白糾正低蛋白血癥，術(shù)后免疫抑制方案：他克莫丁+驍息+類固醇激素的三聯(lián)免疫抑制方案。

1.3 營養(yǎng)支持方法 術(shù)后第一天患者胃腸功能尚未恢復(fù)，全部提供腸外營養(yǎng)，主要為靜脈給予葡萄糖，供能約84～105kJ/(kg·d)(20～25kal/(kg·d)，暫時不用脂肪乳劑和脂溶性維生素。蛋白質(zhì)可按1.0～1.2g/(kg·d)，并于術(shù)后12h左右開始腸內(nèi)營養(yǎng)，先由口服少量溫開水逐步過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑—瑞代125mL。第2日以腸外營養(yǎng)為主，并加用中長鏈脂肪乳250mL，同時減少葡萄糖用量。此外，靜脈補充多種電解質(zhì)、維生素和微量元素；腸內(nèi)營養(yǎng)為三九勻漿100mL，2次/日。術(shù)后3～4d，患者胃腸功能逐步恢復(fù)，故在原腸內(nèi)營養(yǎng)的基礎(chǔ)上，增加自然食物攝入，飲食為低脂少渣半流，并輔以腸外營養(yǎng)，全天蛋白和能量攝入充足。術(shù)后5～7d起患者完全依賴經(jīng)口飲食，而無需腸外營養(yǎng)補充。飲食為低脂高蛋白，少渣半流，并補充了水解蛋白口服液和善存片。術(shù)后第8天，因激素減量改為強的松口服，患者食欲下降明顯，故增加了益力佳(26g×3/d)和酸奶，同時補充鈣爾奇D。術(shù)后第12天，患者食欲恢復(fù)，飲食為高蛋白、高維生素、高熱量普通飲食。

1.4 術(shù)后的能量及三大營養(yǎng)素的供給情況 見表1。

2 營養(yǎng)指標的檢測

由于術(shù)后及早提供了合理的營養(yǎng)支持，患者的總蛋白、白蛋白、血紅蛋白、血糖、血鈣及肝功能均有所改善，術(shù)后營養(yǎng)狀況逐漸恢復(fù)，見表2。

表2 術(shù)后營養(yǎng)狀況

3 討論

3.1 肝移植患者營養(yǎng)代謝的特點 肝移植后由于受熱缺血、冷缺血、灌注保存及免疫抑制劑的影響，移植肝功能受到嚴重損害，致使機體對糖、脂肪、蛋白質(zhì)的代謝發(fā)生明顯影響，主要表現(xiàn)在糖代謝混亂、肝糖原儲存減少、糖耐量下降、高胰島素和糖異生明顯加強。在蛋白質(zhì)代謝方面，肝臟合成蛋白質(zhì)功能下降，特別是白蛋白合成減少，機體蛋白質(zhì)氧化分解增強，負氮平衡加劇，各臟器蛋白質(zhì)含量減少。肝臟甘油三酯合成增加，脂蛋白合成減少，脂肪運出受阻導(dǎo)致脂肪浸潤。肝糖原生成不足，且不能攝取利用葡萄糖，機體通過消耗自身脂肪和肌肉組織來補充部分能量[1]。尤其是術(shù)后前6h，移植肝細胞內(nèi)線粒體功能尚未恢復(fù)，利用葡萄糖的能力受限，優(yōu)先利用脂肪酸生成ATP。因此，當(dāng)術(shù)后1～3d機體處于應(yīng)激分解期，分解激素分泌增加，移植肝對氨基酸、脂肪乳劑及葡萄糖的耐受性降低，所以，此期宜輸入適量的葡萄糖供給熱量，并適量輸入氨基酸以及較大量的白蛋白等以輔助強化支持治療和盡快糾正低蛋白血癥，并避免早期使用脂肪乳劑，以免增加肝臟的代謝損害，加重移植肝淤膽。同時結(jié)合早期經(jīng)口膳食，以保護胃腸黏膜屏障。3d后當(dāng)移植肝開始進入代謝合成期，此期各種分解激素水平減低，胰島素阻抗現(xiàn)象被清除，移植肝功能開始全面恢復(fù)，此時可在腸外營養(yǎng)基礎(chǔ)上加用適量腸內(nèi)營養(yǎng)。由于上述代謝特點，肝移植術(shù)后早期營養(yǎng)支持的主要目的是維護腸道屏障功能、減少并發(fā)癥、促進創(chuàng)傷修復(fù)。而術(shù)后遠期營養(yǎng)方案調(diào)整的意義在于防治一些與營養(yǎng)和代謝相關(guān)的慢性病理過程，如肥胖、脂肪肝、高血脂、高血壓、糖尿病和骨質(zhì)疏松癥等。

3.2 肝移植營養(yǎng)支持的選擇 此患者采用了部分胃腸內(nèi)營養(yǎng)加胃腸外營養(yǎng)(EN+PN)再逐步向完全EN過渡的營養(yǎng)支持療法。肝移植后早期的TPN治療應(yīng)提供近似1g蛋白質(zhì)/(kg·d)(氮的補充量應(yīng)達0.15～0.2g/(kg·d)，熱量20～25kal/(kg·d)。在移植前患者由于蛋白分解代謝增加，進食不足等導(dǎo)致蛋白質(zhì)-熱量缺乏營養(yǎng)不良，這一過程在移植后進一步加重，蛋白分解主要來自于骨骼肌。可能是由于大劑量皮質(zhì)醇的影響，盡管每天的蛋白攝入是1.2g/kg，但超過80%的肝移植受體在手術(shù)后的第一個內(nèi)顯示出一個持續(xù)的負氮平衡。術(shù)后尿素氮排泄的檢測可以幫助確定真正的氮需要。在術(shù)后早期，除非患者顯示有嚴重的氮積累紊亂，或者是肝性腦病，或者有一個過度升高的血尿素氮水平，常規(guī)的氨基酸溶液應(yīng)該被使用。此患者在肝移植術(shù)后的12h左右開始了腸內(nèi)營養(yǎng)，給予了腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑瑞代并逐步經(jīng)口飲食，同時用清蛋白強化治療，使患者早期移植的肝臟功能得到最好的恢復(fù)和發(fā)揮，同時也維護了腸道的屏障功能。EN對肝臟移植術(shù)后患者具有如下特殊臨床意義：①減輕術(shù)后腸黏膜腫脹和損傷，預(yù)防腸道細菌內(nèi)毒素移位，減少腸源性感染的發(fā)生機會；②EN物質(zhì)從門靜脈系統(tǒng)吸收供給肝臟，有利于肝臟代謝，促進移植肝的功能恢復(fù)；③減少靜脈營養(yǎng)可能產(chǎn)生的嚴重并發(fā)癥，如導(dǎo)管源性感染及移植肝淤膽等[2]。研究證實，與腸外營養(yǎng)相比，腸內(nèi)營養(yǎng)更有助于維護腸黏膜結(jié)構(gòu)和功能、降低細菌移位與應(yīng)激后的高代謝、促進愈合和降低危重患者的感染率。故對二次肝移植患者而言，及時合理的腸內(nèi)營養(yǎng)對促進其病程轉(zhuǎn)歸、增強患者的免疫起到了非常重要的作用。

總之，二次肝移植圍手術(shù)期的營養(yǎng)管理應(yīng)根據(jù)患者功能恢復(fù)程度和有無并發(fā)癥，采取個體化的治療方案。本病例營養(yǎng)支持的經(jīng)驗為：①術(shù)后早期恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)階段，可以選擇合適的營養(yǎng)制劑。此患者選擇了瑞代，該營養(yǎng)素易消化吸收，等滲不致于導(dǎo)致腹瀉且不易影起術(shù)后高血糖的反應(yīng)。②患者采用了部分胃腸內(nèi)營養(yǎng)加胃腸外營養(yǎng)(EN+PN)再逐步向完全EN過渡的營養(yǎng)支持療法。及早的恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)和經(jīng)口飲食，使患者術(shù)后及時的得到了較好的營養(yǎng)支持，有利于移植肝臟功能的恢復(fù)和發(fā)揮，同時維護了腸道屏障功能，并促進創(chuàng)傷修復(fù)。③隨著患者病程的進展，及時地調(diào)整營養(yǎng)支持方案，可盡早預(yù)防和干預(yù)術(shù)后與營養(yǎng)和代謝相關(guān)的并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]魯正,彭承宏,周關(guān)文,等.再次肝移植患者的圍手術(shù)期營養(yǎng)支持治療[J].肝膽外科雜志,2008,16(1)：261-263.

[2]朱建平,張同琳,袁炯,等.肝移植術(shù)后的營養(yǎng)支持策略[J].中國普通外科雜志,2007,16(8)：741-743.