胺碘酮和貝那普利聯(lián)合用藥治療陣發(fā)性心房顫動(dòng)的臨床觀察

李文安

心房顫動(dòng)是臨床常見的心律失常疾病，隨著我國(guó)人口的老齡化，其發(fā)病情況及嚴(yán)重性遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了人們的預(yù)想。許多研究表明心房顫動(dòng)患者發(fā)生血栓栓塞性疾病，導(dǎo)致中風(fēng)嚴(yán)重致殘的發(fā)生率是其他病因的2倍[1]，已嚴(yán)重危及人們的生命安全。目前治療上仍然以藥物為主，胺碘酮是目前最常用的復(fù)律藥物，文獻(xiàn)報(bào)道其有效率為50%～70%。2007年1月～2009年5月我院以胺碘酮和貝那普利聯(lián)合用藥治療陣發(fā)性心房顫動(dòng)取得滿意療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1.1 一般資料

共納入我院2007年1月～2009年5月間收治的264例陣發(fā)性心房顫動(dòng)的患者，均經(jīng)心電圖或者動(dòng)態(tài)心電圖檢查確診為陣發(fā)性且反復(fù)發(fā)作的房顫，每次發(fā)作后不經(jīng)藥物治療可自行緩解，心功能≤Ⅱ級(jí)，排除風(fēng)濕性瓣膜病、擴(kuò)張性心肌病、甲狀腺功能亢進(jìn)及電解質(zhì)紊亂引起的房顫。264例患者隨機(jī)分為兩組，治療組132例，男65例，女67例，年齡45～70歲，平均年齡(58.3±5.8)歲；對(duì)照組132例，男63例，女69例，年齡46～70歲，平均年齡(57.8±6.1)歲。兩組患者在年齡、性別、病程等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 兩組患者在給予常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，治療組口服胺碘酮(200mg／片)600mg／d，1周后400mg／d，服用7d，再減為200mg／d，貝那普利5mg，每日1次，可根據(jù)患者的血壓情況適當(dāng)調(diào)節(jié)藥物用量，服藥1周后若血壓高于13.3／8kPa，則用至10mg／d，若用藥后血壓低于13.3／8kPa，則不加量或停藥。持續(xù)血壓監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)12導(dǎo)聯(lián)心電圖，測(cè)P-R間期，QRS波時(shí)限，以心房顫動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)為有效。兩組治療時(shí)間均為1年，長(zhǎng)期維持用藥，隨訪1～2年。治療過程中不能耐受治療、有明顯不良反應(yīng)的可終止療程。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 服藥后2周內(nèi)經(jīng)動(dòng)態(tài)心電圖或心電圖監(jiān)測(cè)，不出現(xiàn)陣發(fā)性房顫或6個(gè)月后Holter檢查陣發(fā)性房顫減少90%以上者為顯效；減少80%～90%為有效；未達(dá)以上標(biāo)準(zhǔn)為無效。臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：心悸、氣短消失為顯效；心悸、氣短明顯緩解為有效；心悸、氣短無變化為無效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

因不良反應(yīng)等原因，治療組有4例未能堅(jiān)持治療，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)為128例。對(duì)照組有5例患者未能進(jìn)入研究，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)為127例。

2.1 兩組患者臨床療效比較 治療組總有效率為86.0%，對(duì)照組總有效率為55.1%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，提示治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。見表1。

2.2 兩組患者治療1年后竇性心律維持率比較 兩組患者竇性心律維持率比較，治療組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。提示治療組療效作用持久。見表2。

2.3 兩組患者治療前后左房?jī)?nèi)徑比較 治療前兩組患者左房?jī)?nèi)徑比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療后對(duì)照組左房?jī)?nèi)徑顯著大于治療組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

2.4 不良反應(yīng) 治療組有2例患者出現(xiàn)低血壓，經(jīng)調(diào)整用藥后緩解，堅(jiān)持療程。對(duì)照組有3例出現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩，經(jīng)減量維持治療時(shí)癥狀消失。兩組均未見明顯不良反應(yīng)及肝腎損害。

3 討論

心房顫動(dòng)是最常見的心律失常，常與心血管發(fā)病率和死亡率密切相關(guān)，盡管目前治療心房顫動(dòng)有多種介入治療的方法，但對(duì)于大多數(shù)房顫患者來說，藥物治療仍是目前臨床主要的治療方法。

陣發(fā)性和持續(xù)性房顫存在明顯的心房肌重構(gòu)，包括電、組織重構(gòu)和神經(jīng)重構(gòu)，這種重構(gòu)可導(dǎo)致房顫不易被逆轉(zhuǎn)，使房顫持續(xù)并逐漸演變成永久性房顫。其轉(zhuǎn)變?yōu)橛谰眯苑款澾^程的病理生理基礎(chǔ)之一被認(rèn)為與心房組織中的血管緊張素系統(tǒng)激活、血管緊張素依賴性的心房肌細(xì)胞內(nèi)鈣超載和心房肌的纖維化密切有關(guān)。因此，干預(yù)這一病理生理過程有可能減少房顫的發(fā)作。房顫的轉(zhuǎn)復(fù)是一件非常棘手的事，尤其是轉(zhuǎn)復(fù)之后預(yù)防房顫的復(fù)發(fā)。有資料顯示胺碘酮作為Ⅲ類抗心律失常藥物，可表現(xiàn)出I～Ⅳ類所有抗心律失常藥物的電生理作用，是目前房顫轉(zhuǎn)復(fù)之后維持竇性心律的最有效藥物，可延長(zhǎng)心肌組織動(dòng)作電位時(shí)間及有效不應(yīng)期，抑制竇房結(jié)及房室結(jié)功能，延長(zhǎng)房室傳導(dǎo)，不僅能夠較好地維持竇性心律，而且能夠抑制心房肌的重構(gòu)，但1年復(fù)發(fā)率也在50%左右[2-3]。因此，單用胺碘酮維持竇性心律，不能從根本上消除心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)。

有關(guān)心房顫動(dòng)的發(fā)生與心房?jī)?nèi)徑之間的因果關(guān)系，目前仍不十分清楚。有研究表明，心房顫動(dòng)的發(fā)生和維持與心房擴(kuò)大之間存在正相關(guān)，提示心房擴(kuò)大是心房顫動(dòng)電重構(gòu)的原因。有學(xué)者提出，神經(jīng)內(nèi)分泌激活特別是心房局部組織腎素血管緊張素系統(tǒng)激活，是心房重構(gòu)的核心機(jī)制[4]。貝那普利作為ACEI類藥物減輕房顫導(dǎo)致的心房電重構(gòu)和相對(duì)延長(zhǎng)有效不應(yīng)期，從而縮短心房的復(fù)極時(shí)間及減輕復(fù)極的不均一性，使P波最大時(shí)限、P波離散度縮短。同時(shí)ACEI通過抑制RAS，減緩和(或)逆轉(zhuǎn)心肌組織重構(gòu)，改善左室舒張功能，限制心房擴(kuò)大。利用貝那普利抑制房顫患者的電重構(gòu)和解剖重構(gòu)，可降低其復(fù)發(fā)率，提高竇性心律的維持率[5]。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%))

表2 兩組患者竇性心律維持率比較

表3 兩組患者治療前后左房?jī)?nèi)徑比較(±s，mm)

表3 兩組患者治療前后左房?jī)?nèi)徑比較(±s，mm)

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 128 34.72±1.95 35.03±1.54對(duì)照組 127 33.99±1.86 37.38±1.69

我們的研究結(jié)果表明，胺碘酮和貝那普利聯(lián)合用藥療效明顯優(yōu)于單獨(dú)使用胺碘酮組，兩組均未見明顯嚴(yán)重并發(fā)癥，隨訪1～2年后左房?jī)?nèi)徑小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示貝那普利與胺碘酮聯(lián)合治療比單用胺碘酮進(jìn)一步抑制心房的重構(gòu)，延緩心房的擴(kuò)大。

胺碘酮轉(zhuǎn)律成功的房顫患者，繼續(xù)服用貝那普利聯(lián)合胺碘酮在心房顫動(dòng)患者竇律維持上具有協(xié)同效應(yīng)，更有助于維持患者的竇性心律，對(duì)預(yù)測(cè)心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)具有重要的臨床價(jià)值，對(duì)房顫的治療有重要意義，其療效顯著、作用持久，無嚴(yán)重不良反應(yīng)，值得我們廣泛推廣應(yīng)用。

[1]Benjamin EJ,Wolf PA,D Agostino RB,et a1.Impact of atrial fibrillation on the risk of death：the Framingham Heart Study[J].Circulation,1998,98(10)：946-952.

[2]孫藝紅,胡大一.非瓣膜病心房顫動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律復(fù)發(fā)影響因素的研究[J].中國(guó)心臟起搏與電生理雜志,2007,19(3)：172-174.

[3]李建平,張薇,黎莉,等.貝那普利聯(lián)用胺碘酮預(yù)防心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)改善左心房功能臨床研究[J].新醫(yī)學(xué),2004,35(11)：669-670.

[4]楊琴.貝那普利聯(lián)合胺碘酮對(duì)待特發(fā)性房顫轉(zhuǎn)復(fù)竇律后維持作用[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2009,10(12)：61-63.

[5]吳寧.胺碘酮(可達(dá)龍)在房顫治療中的應(yīng)用[J].嶺南心血管病雜志,2006,4(10)：84-86.