136例肝硬化腹腔積液并低鉀血癥病人相關(guān)因素分析及護(hù)理

祁小寶,王 巖,吳亞麗,何 穎,曹 嫚,何召云

136例肝硬化腹腔積液并低鉀血癥病人相關(guān)因素分析及護(hù)理

祁小寶,王 巖,吳亞麗,何 穎,曹 嫚,何召云

肝硬化并發(fā)腹腔積液的病人在治療過程中,由于長期營養(yǎng)攝入不足、嘔吐、長期使用排鉀利尿劑或輸注葡萄糖、胰島素以及使用激素、谷氨酸鈉等容易引發(fā)電解質(zhì)紊亂。有文獻(xiàn)報(bào)道,61%肝硬化病人合并有低鈉血癥,而95.16%低鈉血癥病人伴有低鉀血癥[1],低鉀血癥引起的代謝性堿中毒可使病情更趨惡化,因而根據(jù)病因預(yù)防和治療低鉀血癥,顯得尤為重要。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2006年 8月—2008年12月我科收治的肝硬化并腹腔積液病人作為研究對象,所有病人均由超聲檢查確診存在不同程度的腹腔積液。其中男104例,女32例,年齡27歲～76歲(41.5歲±7.3歲)。肝硬化病因：病毒性肝炎所致104例,飲酒所致6例,原發(fā)性膽汁性16例,其他10例。腹腔積液程度根據(jù)臨床體格檢查及B超(根據(jù)腹腔積液分布及深度徑線值綜合評估)[2]確定分為：輕度(腹腔積液局限于肝腎隱窩或盆腔,腹腔積液深度徑線值≤4 cm)42例,中度(腹腔積液程度介于輕重度兩者之間,腹腔積液深度徑線值4 cm～8 cm)46例,重度(大量腹腔積液分布彌漫于肝前、側(cè)腹腔,腹腔積液深度徑線值≥8 cm)48例。同時(shí)選擇37例正常對照組病人。

1.2 方法 將肝硬化腹腔積液病人住院期間的相關(guān)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析、匯總,統(tǒng)計(jì)內(nèi)容包括姓名、年齡、診斷、病程、腹腔積液程度、入院時(shí)血鉀濃度、是否應(yīng)用利尿劑、有無口服或藥物補(bǔ)鉀、病人有無反復(fù)發(fā)熱、有無大量放腹腔積液等。對病人的相關(guān)資料進(jìn)行回顧性分析。

2 結(jié)果(見表1、表2)

表1 引起肝硬化腹腔積液病人低鉀血癥相關(guān)因素(n=136)

表2 腹腔積液程度與血鉀、血鈉濃度變化比較 mmol/L

3 討論

本組資料顯示,肝硬化腹腔積液病人并發(fā)低鉀血癥與使用利尿劑、營養(yǎng)攝入不足、大量放腹腔積液、腹腔積液超濾、并發(fā)糖尿病、惡心嘔吐等因素有關(guān)。表2資料顯示,肝硬化腹腔積液病人血清鈉、鉀濃度與其腹腔積液嚴(yán)重程度相關(guān),各腹腔積液組血清電解質(zhì)與正常對照組比較,有隨肝病的進(jìn)展和慢性化而降低的傾向,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

嚴(yán)重肝功能損害尤其肝硬化腹腔積液病人,因進(jìn)食障礙,組織鉀貯備減少,若較長時(shí)間或較頻應(yīng)用噻嗪類利尿劑,加之嘔吐、腹瀉以及靜脈內(nèi)輸注高滲葡萄糖溶液、谷氨酸、糖皮質(zhì)激素,尤其晚期肝硬化腹腔積液繼發(fā)醛固酮增多等導(dǎo)致血鉀降低的機(jī)會(huì)頗多。肝硬化腹腔積液病人應(yīng)用利尿藥物時(shí)多為保鉀利尿劑與排鉀利尿劑并用,如螺內(nèi)酯20 mg+氫氯噻嗪20 mg口服,每日2次;呋塞米注射液20 mg莫非氏管靜脈滴注,每日 1次。盡管如此,長期、大量應(yīng)用仍可導(dǎo)致低血鉀,可導(dǎo)致心臟、神經(jīng)系統(tǒng)、肌肉、胃腸道等的病理生理功能障礙。

低鉀血癥是指血清鉀濃度<3.5 mmol/L的一種病理狀態(tài),分為3類：一為缺鉀性低鉀血癥,由于攝入不足或排出過多以及其他途徑丟失;二為轉(zhuǎn)移性低鉀血癥,由于大量使用利尿劑,細(xì)胞外的鉀轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi),總鉀量正常,細(xì)胞內(nèi)鉀增多,血清鉀減少;三為稀釋性低鉀血癥,由于血清或細(xì)胞外水潴留時(shí),相對的血鉀濃度降低,機(jī)體總鉀量正常,細(xì)胞內(nèi)鉀正常,只是血清鉀降低[3]。肝硬化腹腔積液病人并發(fā)低鉀血癥的原因,以上3種情況都存在,要根據(jù)缺鉀程度進(jìn)行治療。

治療方法包括飲食補(bǔ)鉀、口服補(bǔ)鉀、靜脈補(bǔ)鉀等。血清鉀濃度在3.0 mmol/L～3.5 mmol/L時(shí)可口服補(bǔ)鉀,并給予高鉀飲食。血清鉀<2.7 mmol/L時(shí)應(yīng)積極靜脈補(bǔ)鉀,靜脈補(bǔ)鉀的原則是濃度不超過0.3%,補(bǔ)鉀量的計(jì)算公式為：補(bǔ)鉀量=(4.5 mmol/L-血清鉀值)×0.3×體重(kg)+尿排鉀量[4],速度不超過40 gtt/min～60 gtt/min。但對于重度低鉀血癥病人,常規(guī)補(bǔ)鉀速度慢,短時(shí)間內(nèi)補(bǔ)鉀量有限。此外,慢性重癥肝炎合并腹腔積液病人需限制進(jìn)水量,應(yīng)用常規(guī)補(bǔ)鉀方式補(bǔ)充同樣劑量的鉀,要攝入大量的液體,加重病人負(fù)擔(dān)。采用高濃度大劑量補(bǔ)鉀的方法可以短期內(nèi)糾正低鉀血癥,同時(shí)減少液體的攝入。使用微量泵控制補(bǔ)鉀速度精確、安全,可以預(yù)防速度過快而出現(xiàn)的高鉀血癥[5]。

4 護(hù)理

4.1 病情觀察 準(zhǔn)確記錄體溫、脈搏、血壓、出入量、腹圍和體重,嚴(yán)密觀察病人病情動(dòng)態(tài)變化,注意觀察病人有無低鉀血癥的表現(xiàn),如胃腸道表現(xiàn)為厭食、惡心、嘔吐、腹脹等;腎功能障礙表現(xiàn)為多尿、夜尿、口渴、多飲等;神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為肌肉無力,多從下肢開始,表現(xiàn)為站立不穩(wěn)、無力等。肝病病人輕中度低鉀血癥居多,重度低鉀者少。低鉀的表現(xiàn)與肝病特有的臨床表現(xiàn)(如惡心、厭油等)相似,往往容易忽視病人低鉀的表現(xiàn),要注意細(xì)心觀察,必要時(shí)配合醫(yī)生進(jìn)行血清學(xué)檢測,以便早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。

4.2 基礎(chǔ)護(hù)理 肝硬化腹腔積液病人臥床休息可增加水鈉排泄,大量腹腔積液病人,腹部高度膨隆,有時(shí)伴有下肢、雙足、陰囊等不同程度水腫,活動(dòng)困難,應(yīng)協(xié)助病人取舒適體位或半臥位,使膈肌下降,減輕肺淤血。臥床期間注意翻身叩背,活動(dòng)四肢,保持皮膚清潔和完整性,以免發(fā)生壓瘡。室內(nèi)經(jīng)常通風(fēng)換氣,保持衛(wèi)生,天氣變化時(shí)及時(shí)增減衣服,病人衣著清潔、寬松、柔軟舒適,經(jīng)常修剪指甲,避免抓破皮膚[6]。有皮膚瘙癢時(shí)禁用手抓止癢,可外涂爐甘石洗劑止癢。

4.3 飲食護(hù)理 肝硬化病人的飲食原則是高熱量、高蛋白、高維生素、低鈉、無刺激、清淡、易消化軟食,避免粗糙、刺激性和油膩、不潔飲食[7]。合并腹腔積液、低鉀血癥者則要注意限制飲水,并給予高鉀飲食。

4.3.1 限制飲水 向病人及家屬說明限制飲水的意義及原則。通過限水,人為造成每日水出入量負(fù)平衡,調(diào)動(dòng)腹膜回吸收水的能力,實(shí)現(xiàn)了腹腔積液的“強(qiáng)制性”回吸收[8]。如腹脹明顯,而飲水后更甚,尿少者,應(yīng)少飲或不飲;腹脹不明顯,尿暢而量多者,可適當(dāng)飲水。每天飲水量=2 500 mL-[食物含水+內(nèi)生水(300 mL)+輸液量+強(qiáng)制性腹腔積液吸收量(400 mL～800 mL)]。

4.3.2 食物補(bǔ)鉀 人體鉀主要來自食物,成人每天從飲食中攝入鉀為240 mg～400 mg,攝入鉀大部分由小腸吸收,吸收率約90%[9]。肝硬化腹腔積液病人治療期間,應(yīng)適量食用含鉀高的食物,如香蕉、草莓、西瓜、橘子、菠菜、紫菜、銀耳、黃豆、冬菇、西紅柿、土豆、黃魚、蝦皮、雞肉、羊肉、魚肉干、桂圓肉、蓮子干、炒花生、炒南瓜子以及牛奶等,有助于預(yù)防和治療低鉀血癥。從營養(yǎng)學(xué)的角度為病人制定合理的低鈉高鉀食譜,供其參照并合理安排飲食。

4.4 口服補(bǔ)鉀的護(hù)理 輕度低鉀血癥病人(血清鉀濃度在3.0 mmol/L～3.5 mmol/L)可口服補(bǔ)鉀。口服補(bǔ)鉀最直接、方便,簡單易行,且安全可靠、維持時(shí)間長。常用的口服鉀鹽有枸櫞酸鉀、氯化鉀緩釋片和10%氯化鉀注射液。氯化鉀是臨床最常用的補(bǔ)鉀制劑,主要用于低鉀血癥伴有低氯的病人?？诜淃}對胃腸道有較強(qiáng)的刺激性,病人服后出現(xiàn)腹部不適、疼痛等癥狀時(shí)應(yīng)加強(qiáng)警惕,因服用氯化鉀片等制劑時(shí)有造成胃腸道潰瘍、壞死或狹窄等并發(fā)癥的可能。枸櫞酸鉀口服溶液口味差,部分病人難以接受,可采用10%枸櫞酸鉀口服溶液稀釋于飲料或牛奶中,在餐后服用,以減少刺激性。

4.5 靜脈補(bǔ)鉀的護(hù)理

4.5.1 合理選擇血管 肝硬化腹腔積液病人血清鉀丟失的同時(shí)伴有血鈉降低,在靜脈補(bǔ)鉀同時(shí)注意補(bǔ)鈉。鉀離子是致痛因子,輸入血管后除自身的物理刺激外,穿刺部位還會(huì)出現(xiàn)疼痛,所以選擇較大、較粗的外周靜脈或深靜脈穿刺,保證靜脈補(bǔ)鉀的液路順暢,避免在同一靜脈或同一部位反復(fù)穿刺,減輕對血管的機(jī)械性刺激,防止發(fā)生靜脈炎。輸液過程中要經(jīng)常巡視,嚴(yán)密觀察穿刺部位局部情況及疼痛程度,保持靜脈通暢,防止外滲[10]。

4.5.2 應(yīng)用輸液泵控制輸液速度 靜脈輸注氯化鉀速度要慢,使用輸液泵控制補(bǔ)鉀速度精確、安全,可以預(yù)防速度過快而出現(xiàn)高鉀血癥。使用智能輸液泵時(shí),告知病人及家屬不可自行調(diào)節(jié)以免液體滴速過快或過慢,不要隨意搬動(dòng)輸液泵,防止電線因牽拉而脫落。病人輸液肢體不要?jiǎng)×一顒?dòng),防止輸液管道被牽拉脫出。輸液過程中,如液體輸畢、管內(nèi)有氣泡、針頭阻塞或滑出血管,輸液泵會(huì)自動(dòng)報(bào)警,護(hù)理人員要及時(shí)處理。靜脈補(bǔ)鉀存在一定的危險(xiǎn)性,必須加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù),及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng),及時(shí)處理,保證病人用藥安全。

4.5.3 持續(xù)心電監(jiān)護(hù) 心電圖能較敏感地反映低血鉀及高血鉀的情況,護(hù)士應(yīng)密切注意心電圖的變化,低血鉀主要表現(xiàn)為 T波低平、雙向或伴有U波,Q-T間期延長等。輕度高血鉀時(shí)心電圖無異常表現(xiàn),中度高血鉀(6.5 mmol/L～7.5 mmol/L)時(shí),心電圖示T波高尖,嚴(yán)重高血鉀時(shí)出現(xiàn)P波消失、QRS波變寬、心律不齊等嚴(yán)重心律失常[11]。嚴(yán)禁在補(bǔ)鉀液路中推注其他藥液,以免發(fā)生高血鉀癥。疑有高血鉀時(shí)及時(shí)減量或停止補(bǔ)鉀,必要時(shí)給予對癥治療。

4.5.4 疼痛護(hù)理 靜脈補(bǔ)鉀過程中,液體內(nèi)加10%氯化鈉注射液20 mL,既可糾正低血鉀,又可糾正低血鈉,同時(shí)減輕了鉀離子對血管的疼痛刺激。鈉離子進(jìn)入組織后,使神經(jīng)細(xì)胞超極化,興奮性降低,使痛閾增高,從而緩解疼痛[12]。使用精密輸液器輸液,可以大大減少藥液微粒超標(biāo)現(xiàn)象,可有效減少藥液中不溶性微粒對血管的刺激,從而保護(hù)病人的血管,減少靜脈炎的發(fā)生,減輕靜脈輸注含鉀藥液所致的疼痛[13,14]。本組靜脈輸液過程中,僅有6例病人訴輸液靜脈疼痛明顯,予調(diào)慢滴速、局部熱敷、翻轉(zhuǎn)針柄均可緩解。

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Analysis on related factors of 136 cirrhosis patients with ascites developed hypokalemia and nursing care of them

Qi Xiaobao,Wang Yan,Wu Yali,et al(No.302 Hospital of PLA,Beijing 100039 China)

1009-6493(2010)2B-0425-02

R473.5

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.05.027

祁小寶(1981—),女,河南省許昌人,護(hù)師,本科,從事感染科護(hù)理工作,工作單位：100039,中國人民解放軍第三〇二醫(yī)院;王巖(通訊作者)、吳亞麗、何穎、曹嫚、何召云工作單位：100039,中國人民解放軍第三〇二醫(yī)院。

2009-07-01;

2010-01-20)

(本文編輯 張建華)