空巢老人圍術(shù)期全程托護(hù)臨床實(shí)踐研究1)

于衛(wèi)華,余 梅,戎敏芝,胡傳來

空巢老人圍術(shù)期全程托護(hù)臨床實(shí)踐研究1)

于衛(wèi)華,余 梅,戎敏芝,胡傳來

人口老齡化已經(jīng)成為21世紀(jì)全社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)。在人口學(xué)的概念中,年齡在60歲或65歲以上即為老年人[1],在社會(huì)人口學(xué)范疇里,空巢老人家庭是指身邊無子女共同居住,老年人獨(dú)自生活的家庭,其中包括單身老年人的家庭和夫婦兩人的家庭。我國(guó)在實(shí)施獨(dú)生子女政策的30年后,隨著社會(huì)文明的發(fā)展,城市化進(jìn)程的加速,“空巢老人家庭”應(yīng)勢(shì)而生且逐年增加,據(jù)第五次全國(guó)人口普查,我國(guó)60歲以上的老人戶中11.5%為空巢老人[2]。據(jù)報(bào)道,空巢老年人的生活質(zhì)量整體上低于非空巢老人[3],其表現(xiàn)以焦慮、抑郁為主的空巢心理,營(yíng)養(yǎng)獲取不足,意外事件增加等?？粘怖先俗≡浩陂g的醫(yī)學(xué)照顧更成為社會(huì)問題,也成為社會(huì)和諧的制約因素之一。全程托護(hù)是近年來逐漸發(fā)展起來的一項(xiàng)全新的護(hù)理工作模式,其主要特點(diǎn)是病人住院全程無親屬陪護(hù),其一切工作均由護(hù)理人員完成[4]。這一護(hù)理模式的形成基于一定的社會(huì)需求。在這種思維模式指導(dǎo)下,針對(duì)空巢老人住院圍術(shù)期存在的健康及生活照顧問題以及護(hù)理資源緊缺的現(xiàn)狀,進(jìn)一步提出假設(shè)：在無親屬陪護(hù)的情況下,建立全程托護(hù)管理模式有利于提高空巢老人圍術(shù)期生活質(zhì)量。擬通過成立由各級(jí)護(hù)理人員組成托護(hù)組,全面評(píng)價(jià)圍術(shù)期空巢老人健康狀況和需求,進(jìn)而優(yōu)化服務(wù)模式等措施,為空巢老人圍術(shù)期提供全程托護(hù)服務(wù),從而達(dá)到提高空巢老人圍術(shù)期臨床護(hù)理質(zhì)量、減輕家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)的目的?，F(xiàn)將我院做法介紹如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2006年8月—2008年8月我院外科系統(tǒng)9個(gè)科室擇期手術(shù)的空巢老人477例為研究對(duì)象,其中41例在研究過程中退出研究范圍,436例為有效研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：普外科60歲及以上病人;身邊無子女及其他親屬共同生活(夫婦共同生活除外)達(dá)6個(gè)月;具有手術(shù)適應(yīng)證,且擇期手術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 分組 按空巢老人圍術(shù)期生活照顧方式不同將436例研究對(duì)象分為親屬照顧組(156例)、雇工照顧組(129例)及由各級(jí)護(hù)理人員組成的全程托護(hù)組(151例)。全程托護(hù)組納入標(biāo)準(zhǔn)：除上述納入標(biāo)準(zhǔn)外,另外滿足兩個(gè)條件,一是圍術(shù)期內(nèi)無親屬陪護(hù),但不排除親屬探視及辦理出入院手續(xù);二是自愿加入全程托護(hù),填寫“全程托護(hù)意向書”。

1.2.2 護(hù)理模式 親屬照顧組及雇工照顧組的病人按傳統(tǒng)護(hù)理模式進(jìn)行護(hù)理。對(duì)全程托護(hù)組病人通過建立全程托護(hù)管理模式進(jìn)行護(hù)理照顧?？粘怖先藝g(shù)期全程托護(hù)管理模式如下。

1.2.2.1 填寫全程托護(hù)意向書 納入標(biāo)準(zhǔn)的病人重要條件之一是本人或親屬要求全程托護(hù),填寫全程托護(hù)意向書。全程托護(hù)意向書中包括病人入“托”條件、全程托護(hù)基本服務(wù)內(nèi)容及病人本人或親屬簽字等。醫(yī)護(hù)人員需做好充分的全程托護(hù)相關(guān)告知。

1.2.2.2 進(jìn)行護(hù)理照顧分級(jí) 應(yīng)用奧瑞姆自理模式,根據(jù)Barthel指數(shù)分級(jí),對(duì)住院空巢老人進(jìn)行自顧能力評(píng)估[5],將日常生活活動(dòng)能力分成差、中、良3級(jí),對(duì)應(yīng)進(jìn)行護(hù)理照顧分級(jí)。Ⅰ級(jí)：日常生活需要完全他人代勞,給予“全補(bǔ)償”護(hù)理計(jì)劃;Ⅱ級(jí)：大部分生活活動(dòng)需要他人代勞,給予“半補(bǔ)償”護(hù)理計(jì)劃;Ⅲ級(jí)：僅部分生活活動(dòng)需要幫助,大部分在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下可以自理,給予“支持、指導(dǎo)”護(hù)理計(jì)劃。根據(jù)護(hù)理分級(jí)進(jìn)行人力資源分配。

1.2.2.3 護(hù)理人力資源層級(jí)分配 建立由責(zé)任護(hù)士、生活護(hù)士和受過培訓(xùn)的護(hù)工組成的托護(hù)組：護(hù)工負(fù)責(zé)重要時(shí)段的陪護(hù)(如夜間、午間),生活護(hù)士負(fù)責(zé)基礎(chǔ)生活護(hù)理(如皮膚清潔、進(jìn)食協(xié)助等),責(zé)任護(hù)士除常規(guī)工作外需根據(jù)病人的個(gè)體情況,加強(qiáng)對(duì)生活護(hù)士及護(hù)工的工作指導(dǎo)及質(zhì)量監(jiān)控;建立全程托護(hù)組工作職責(zé)及各班工作流程;根據(jù)空巢老人入住數(shù),可合理安排在同一病房或相臨病房,按全程托護(hù)人數(shù)、當(dāng)日的手術(shù)臺(tái)次、病人病情及護(hù)理照顧分級(jí)情況,統(tǒng)一彈性排班,合理安排各層級(jí)人員的工作及陪護(hù)時(shí)間,節(jié)約人力資源,完成圍術(shù)期臨床護(hù)理路徑的工作內(nèi)容。

1.2.2.4 設(shè)定臨床護(hù)理路徑(見表1)

表1 全程托護(hù)組病人圍術(shù)期臨床護(hù)理路徑

臨床護(hù)理路徑是病人在住院期間的護(hù)理管理模式,是針對(duì)特定的病人群體,以時(shí)間為橫軸,以入院指導(dǎo)、接診時(shí)診斷、檢查、用藥、治療、護(hù)理、飲食指導(dǎo)、活動(dòng)、教育、出院計(jì)劃等理想護(hù)理手段為縱軸,制成一個(gè)日程計(jì)劃表。按以上臨床護(hù)理路徑要求,責(zé)任護(hù)士、生活護(hù)士及護(hù)工組成護(hù)理小組分別按工作職責(zé)與分工按時(shí)完成工作計(jì)劃內(nèi)容。

1.2.2.5 護(hù)理質(zhì)量控制與持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn) 按全程托護(hù)的工作要求,建立圍術(shù)期空巢老人護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),除常規(guī)分級(jí)護(hù)理內(nèi)容外,重點(diǎn)按空巢老人圍術(shù)期臨床護(hù)理路徑要求進(jìn)行臨床護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控,檢查實(shí)施效果。另外,根據(jù)全程托護(hù)的特點(diǎn)與要求,建立表格書寫規(guī)范如病人入院時(shí)基線調(diào)查表、托護(hù)意向書的填寫以及全程托護(hù)記錄等,全程托護(hù)管理小組定期進(jìn)行臨床護(hù)理質(zhì)量及護(hù)理記錄進(jìn)行質(zhì)量控制,調(diào)查病人住院滿意度,進(jìn)行持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)。

1.2.3 評(píng)估內(nèi)容及方法 評(píng)估3組焦慮抑郁心理、遵醫(yī)行為、臨床護(hù)理質(zhì)量、住院滿意度。3組病人皆在入院的第2天進(jìn)行統(tǒng)一的基線調(diào)查如術(shù)前生理健康狀況、心理狀況、生活質(zhì)量、生活自理能力、遵醫(yī)行為及全程托護(hù)需求調(diào)查,旨在為選擇個(gè)性化的護(hù)理干預(yù)模式提供依據(jù)。調(diào)查由經(jīng)過課題組培訓(xùn)的護(hù)理本科生進(jìn)行問卷調(diào)查。對(duì)于不能完成調(diào)查表填寫的病人由調(diào)查者在提問后代為填寫,填寫后及時(shí)收回。出院前1 d進(jìn)行同樣項(xiàng)目調(diào)查。

1.2.3.1 調(diào)查工具 綜合性醫(yī)院焦慮-抑郁量表(the hospital anxiety and depression scale,HAD)[6]是一種自評(píng)量表,用來評(píng)定綜合性醫(yī)院病人的焦慮和抑郁狀態(tài),廣泛用于心身疾病的研究中,有較好的信度和效度。

1.2.3.2 生活質(zhì)量指數(shù)調(diào)查表(quality of life index,QOL)由Spitzer在1981年設(shè)計(jì),是可讓醫(yī)生快速評(píng)價(jià)病人生活質(zhì)量的簡(jiǎn)易量表,幫助醫(yī)生估計(jì)嚴(yán)重疾病治療效果和疾病減輕程度。

1.2.3.3 日常生活能力量表(activity of daily living scale,ADL) 由美國(guó)的 Lawtonhe Brody于 1969年制定,由軀體生活自理量表(physical self-maintenance scale,PSMS)和工具性日常生活活動(dòng)量表(instrumental activities of daily living scale,IADL)組成。

1.2.3.4 遵醫(yī)行為調(diào)查表 自行設(shè)計(jì),包括藥物治療、自我保健、檢查與定期復(fù)診、自理與功能鍛煉4個(gè)方面,每個(gè)方面有4個(gè)條目,共16個(gè)條目,每個(gè)條目分3級(jí)。

1.2.3.5 全程托護(hù)需求調(diào)查表 自行設(shè)計(jì),主要了解病人及其家屬對(duì)全程托護(hù)的需求。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 436例研究對(duì)象中,男 242例(55.50%),年齡70.60歲±6.75歲;女194例(44.50%),年齡70.22歲±7.07歲;60歲～69歲234例,70歲～79歲157例,80歲及以上45例;文化程度小學(xué)及小學(xué)以下241例(55.28%);職業(yè)為農(nóng)民117例(26.83%)。

2.2 3組病人術(shù)前、出院前焦慮、抑郁情況比較(見表2)

表2 3組病人術(shù)前、出院前HAD評(píng)分比較(±s) 分

表2 3組病人術(shù)前、出院前HAD評(píng)分比較(±s) 分

組別 例數(shù) 焦慮抑郁術(shù)前 出院前 t值 P 術(shù)前 出院前 t值 P全程托護(hù)組 151 7.10±3.56 5.48±3.01 6.046 <0.001 7.12±3.76 5.97±3.56 4.036 <0.001親屬照顧組 156 6.60±3.85 4.58±3.20 6.326 <0.001 7.03±4.11 5.94±3.64 3.388 0.001雇工照顧組 129 6.63±4.30 5.71±3.78 3.232 0.002 7.43±4.03 6.67±4.06 2.269 0.025 F值 0.781 4.718 0.375 1.686 P 0.459 0.009 0.688 0.186

2.3 3組病人遵醫(yī)行為比較(見表 3)

表3 3組病人遵醫(yī)行為比較例(%)

全程托護(hù)組在藥物治療、自理與功能鍛煉兩方面的依從性顯著高于親屬照顧組和雇工照顧組(P<0.05),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4 3組病人護(hù)理質(zhì)量及住院滿意度比較(見表4)

表4 3組病人護(hù)理質(zhì)量及滿意度比較(±s)

表4 3組病人護(hù)理質(zhì)量及滿意度比較(±s)

組別 例數(shù) 整體護(hù)理質(zhì)量分住院滿意度%全程托護(hù)組 151 95.23±1.78 95.42±10.01親屬照顧組 156 93.12±2.47 92.11±13.24雇工照顧組 129 91.12±2.27 90.11±09.24 P<0.05 <0.05

3 討論

3.1 全程托護(hù)過程中應(yīng)重視病人的親情需要 從表2可見：3組病人出院時(shí)焦慮、抑郁評(píng)分與入院時(shí)相比皆有明顯降低;出院時(shí)親屬照顧組的焦慮得分小于全程托護(hù)組和雇工照顧組。其結(jié)果顯示：①病人的心理與患病有很大的相關(guān)性。罹患疾病是一個(gè)心身交互作用的過程,心理因素可能加重病情,軀體疾病同時(shí)會(huì)加重焦慮、抑郁等負(fù)性情緒?？粘怖先俗≡浩陂g除了擔(dān)心疾病預(yù)后外,患病時(shí)缺乏照顧的情況會(huì)加重焦慮及抑郁心理[7]。②住院空巢老人有強(qiáng)烈的親情需要。受我國(guó)傳統(tǒng)的以子女為主的縱向關(guān)照體系的影響,患病時(shí)讓子女照顧符合我國(guó)傳統(tǒng)的道德觀,滿足住院老人的親情心理需要[8]。另外,住院空巢老人手術(shù)后出院回到家庭因自理能力較弱仍需要一段時(shí)間的生活照顧,在出院時(shí)全程托護(hù)組的照顧關(guān)系中斷以及對(duì)雇工照顧不滿意或雇工照顧關(guān)系中斷都會(huì)增加病人焦慮心理,而親屬照顧方式因其具備較好的家庭照顧功能給出院時(shí)的空巢老人帶來安全感,焦慮心理減輕。需要表明全程托護(hù)是在無親屬陪護(hù)的情況下建立的有利于提高空巢老人圍術(shù)期生活質(zhì)量的管理模式,但代替不了病人的親情需要。所以,在全程托護(hù)工作模式中,我們重視病人的親情需要,如將“親屬信息溝通”等作為重要工作內(nèi)容擬定在臨床護(hù)理路徑中,從而滿足病人的心理需要,調(diào)動(dòng)病人的積極心理來更好地配合醫(yī)護(hù)計(jì)劃的實(shí)施。

3.2 全程托護(hù)可提高空巢老人圍術(shù)期遵醫(yī)行為 表3顯示：在病人遵醫(yī)行為調(diào)查中,全程托護(hù)組老人的依從性明顯高于親屬照顧組和雇工照顧組,特別是在藥物治療、自理與功能鍛煉方面。由于病人圍術(shù)期的全程照顧者是各級(jí)護(hù)理人員,所以病人對(duì)護(hù)理人員的依賴性及信任感增強(qiáng);另外,護(hù)理人員會(huì)根據(jù)病人的病情康復(fù)計(jì)劃,指導(dǎo)和督促病人配合醫(yī)護(hù)措施,鼓勵(lì)病人主動(dòng)地進(jìn)行自理活動(dòng)及功能鍛煉,所以病人在住院過程中遵醫(yī)行為會(huì)逐漸增強(qiáng)。

3.3 全程托護(hù)有利于提高空巢老人圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量 從表4可見,全程托護(hù)組護(hù)理質(zhì)量?jī)?yōu)于其他兩組,這與全程托護(hù)模式有關(guān)。空巢老人手術(shù)期全程托護(hù)模式的質(zhì)量要求比分級(jí)護(hù)理的質(zhì)量要求更全面、更個(gè)性化、更規(guī)范化,如建立臨床護(hù)理路徑、按健康評(píng)估進(jìn)行護(hù)理照顧分級(jí)等,這要求各層級(jí)的護(hù)理人員必須真正地以病人為中心,有目標(biāo)地進(jìn)行護(hù)理服務(wù)。另外,由于參與病人生活照顧的員工皆受過專業(yè)培訓(xùn),所以相對(duì)來說,臨床護(hù)理效果更接近標(biāo)準(zhǔn),護(hù)理并發(fā)癥較少。

3.4 全程托護(hù)的開展增加了病人及其親屬的滿意度 表4顯示：全程托護(hù)組的住院滿意度顯著高于親屬照顧組和雇工照顧組,這主要與全程托護(hù)解決了空巢老人圍術(shù)期的迫切問題有關(guān),即解決照顧者缺乏或照顧者不滿意的問題。空巢老人圍術(shù)期由于自理能力下降或自理缺陷,生活照顧需求增加,通常情況下,因?yàn)樽优谕獾毓ぷ骰蚬ぷ髅?、甚至無子女,住院空巢老人多采用雇工方式陪護(hù)。大部分雇工未經(jīng)過陪護(hù)知識(shí)的培訓(xùn),且與病人溝通較少,直接影響到空巢老人圍術(shù)期的心理狀況及健康照顧,而有些空巢老人限于經(jīng)濟(jì)條件,請(qǐng)不起雇工,在圍術(shù)期處于無陪護(hù)狀態(tài),所以在入院時(shí)部分病人或家屬有強(qiáng)烈的托護(hù)需求。在2006年3月—2007年3月的預(yù)調(diào)查結(jié)果顯示：38.7%住院空巢老人的有全程托護(hù)需求。另外,全程托護(hù)管理模式除了給予病人常規(guī)護(hù)理外,因其提供高質(zhì)量的生活照顧、健康教育及信息溝通等,不但解決了病人及其家屬的后顧之猶,同時(shí)增加了病人的住院安全感,所以極大地提高了病人及其家屬的滿意度。部分出院病人及其親屬成為醫(yī)院的直接廣告者,使醫(yī)院取得了良好的社會(huì)效益,也進(jìn)一步提升了我院的護(hù)理品牌效應(yīng)。這表明了在無親屬陪護(hù)的情況下,建立全程托護(hù)管理模式有利于提高空巢老人圍術(shù)期生活質(zhì)量,是解決空巢老人圍術(shù)期生活照顧問題的有效方法。其模式符合社會(huì)發(fā)展需求,具有推廣價(jià)值 。

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Clinical practice study on perioperative whole range nursing care of empty nest elderly

Yu Weihua,Yu Mei,Rong Minzhi,et al
(Third Affiliated Hospital of Anhui Medical University,Anhui 230061 China)

[目的]探討空巢老人圍術(shù)期實(shí)施全程托護(hù)管理模式的臨床效果。[方法]對(duì)436例外科住院空巢老人按圍術(shù)期生活照顧方式不同分為親屬照顧組(156例)、雇工照顧組(129例)及由各級(jí)護(hù)理人員組成的全程托護(hù)組(151例)。設(shè)親屬照顧組及雇工照顧組為對(duì)照組按傳統(tǒng)護(hù)理方式,全程托護(hù)組按創(chuàng)新管理模式進(jìn)行護(hù)理。比較3組病人在焦慮抑郁心理、遵醫(yī)行為、臨床護(hù)理質(zhì)量、病人住院滿意度方面的差異。[結(jié)果]3組病人出院時(shí)焦慮、抑郁評(píng)分與術(shù)前比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,出院時(shí)親屬照顧組的焦慮評(píng)分小于全程托護(hù)組和雇工照顧組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;在藥物治療、自理與功能鍛煉方面的遵醫(yī)行為、臨床護(hù)理質(zhì)量、病人住院滿意度全程托護(hù)組優(yōu)于親屬照顧組及雇工照顧組。[結(jié)論]在無親屬陪護(hù)的情況下,建立全程托護(hù)管理模式有利于提高空巢老人圍術(shù)期生活質(zhì)量。

空巢老人;圍術(shù)期;全程托護(hù)

R473.6

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.01.020

1009-6493(2010)1A-0044-03

1)為安徽省教育廳自然科學(xué)研究計(jì)劃項(xiàng)目,編號(hào)：KJ2008B10ZC;合肥市重點(diǎn)科技計(jì)劃項(xiàng)目,編號(hào)：合科〔2008〕23號(hào)。

于衛(wèi)華(1963—),女,護(hù)理部主任,副主任護(hù)師,大專,工作單位：230061,安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院(安徽省合肥市第一人民醫(yī)院);余梅(通訊作者)、戎敏芝工作單位：230061,安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院(安徽省合肥市第一人民醫(yī)院);胡傳來工作單位：230061,安徽醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院。

2009-01-20;

2009-12-17)

(本文編輯 孫玉梅)