微創(chuàng)治療高血壓性腦出血104例臨床資料分析

葛海濤 徐長(zhǎng)軍 劉德 楊慶巖

(山東省聊城市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科 山東聊城 252000)

高血壓性腦出血是神經(jīng)外科常見(jiàn)的疾病,是指在高血壓病情況下發(fā)生的腦實(shí)質(zhì)性出血,目前高血壓性腦出血已成為危害人類健康的常見(jiàn)病和多發(fā)病,其特點(diǎn)是病死率和致殘率都相當(dāng)高[1],因此,如何有效地治療高血壓性腦出血是臨床上的一大難點(diǎn)。當(dāng)前對(duì)于高血壓性腦出血的治療方法較多,大體可分為3類:內(nèi)科保守治療、外科開(kāi)顱治療以及微創(chuàng)治療。而近幾年,因?yàn)槲?chuàng)治療的獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn),使得微創(chuàng)治療在高血壓性腦出血的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。本文就我院2006年10月至2009年10月以來(lái)于我院進(jìn)行微創(chuàng)治療的高血壓性腦出血患者的臨床治療情況進(jìn)行分析,為今后微創(chuàng)治療在高血壓性腦出血的應(yīng)用提供一定理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2006年10月至2009年10月以來(lái)于我院進(jìn)行微創(chuàng)治療的高血壓性腦出血患者104例,所選病例隨機(jī)分為2組:分為微創(chuàng)治療組和內(nèi)科保守治療組。其中,微創(chuàng)治療組52例,男30例,女22例,年齡37～82歲,平均57.33歲;臨床表現(xiàn):所有病例均有不同程度的意識(shí)障礙:深昏迷4例,中度昏迷11例,淺昏迷25例,昏睡6例,嗜睡6例;均有不同程度的偏癱:肌力0級(jí)l7例,1級(jí)10例,2級(jí)15例,3級(jí)13例,4級(jí)2例;并發(fā)腦疝8例,合并運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)8例,混合性失語(yǔ)4例;發(fā)病至就診時(shí)間為1～48h,手術(shù)時(shí)間3～72h,平均12.3h。內(nèi)束型腦出血33例,外束型腦出血10例,腦葉出血11例,小腦出血2例,腦出血破入腦室5例;出血量33～115mL,小腦出血為13.8mL。另1組為內(nèi)科保守治療組52例,男32例,女20例,年齡35～82歲,平均57.42歲,病情判斷標(biāo)準(zhǔn)與微創(chuàng)治療組相同,其中深昏迷4例,中度昏迷11例,淺昏迷25例,昏睡8例,嗜睡6例;偏癱肢體肌力0級(jí)15例,1級(jí)11例,2級(jí)17例,3級(jí)11例,4級(jí)2例;并發(fā)腦疝10例;合并運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)6例,混合性失語(yǔ)4例;發(fā)病至就診時(shí)間為1.5h～2d;內(nèi)束型腦出血23例,外束型腦出血l6例,頂枕葉-出血16例,小腦出血1例;出血量35～106mL,小腦出血為12.64mL;腦出血破入腦室6例。兩組病例在出血量、年齡、意識(shí)及肢體肌力方面差異均差異不顯著,無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

所有患者經(jīng)診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆腦血管會(huì)議制定的高血壓性腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn),且經(jīng)頭顱CT確診,按多田氏公式(顱內(nèi)血腫毫升數(shù)=1／2長(zhǎng)軸×短軸×層次高度)來(lái)計(jì)算[2]。并伴有不同程度的意識(shí)障礙診斷為高血壓性腦出血。

1.3 治療方法

1.3.1 微創(chuàng)治療方法 根據(jù)頭顱CT片定位,取血腫量最大的血腫層面,測(cè)出距OM線的距離及血腫中心點(diǎn)至前額的距離,血腫中心點(diǎn)距頭皮的深度。患者取側(cè)臥位,在頭皮上劃OM線為基線,確定穿刺點(diǎn)及穿刺深度,并根據(jù)實(shí)際情況避開(kāi)重要功能區(qū)及大血管區(qū)。應(yīng)用Yl型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針(北京萬(wàn)福特科技有限公司生產(chǎn)),根據(jù)定位的穿刺點(diǎn),常規(guī)消毒、局部麻醉后,在電鉆驅(qū)動(dòng)下,穿刺進(jìn)人血腫中心后,選用5mL注射器緩慢抽吸血腫的液態(tài)部分(首次抽液應(yīng)控制在血腫容量的2／3以內(nèi)),然后以生理鹽水肝素鈉(25U/mL)經(jīng)針形血腫粉碎器加壓沖洗殘余的血腫液態(tài)及半固態(tài)部分,采用等量置換方法,待引流液變清后,注入尿激酶2萬(wàn)～4萬(wàn)U生理鹽水5mL,夾管4h后開(kāi)放引流。如此連續(xù)沖洗2～3次/d,復(fù)查頭顱CT,血腫基本清除后(余留部分不超過(guò)原容量的5%)后予以拔管(一般3～5d后拔管,原則上不超過(guò)7d),出血量較大的采用2針引流或采取加用對(duì)側(cè)腦室引流或同時(shí)采取腦脊液置換術(shù)。

1.3.2 內(nèi)科保守治療組 主要包括以下幾步:(1)輸氧;(2)20%甘露醇125mL靜脈滴注,每天2～4次,1周內(nèi)遞減至停用;(3)控制和穩(wěn)定血壓;(4)積極防治各種并發(fā)癥及水電解質(zhì)紊亂;(5)應(yīng)用腦保護(hù)劑和其它支持治療。

1.4 療效評(píng)定

所有患者經(jīng)治療后根據(jù)“腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)”與“臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)”(于術(shù)后7d時(shí)進(jìn)行判定)。顯效率指基本痊愈及顯效者所占比例;總有效率是指基本痊愈、顯效及有效者所占的比例[3]。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行方差分析法。比較的顯著水平為0.05;極顯著水平為0.01。所有數(shù)據(jù)采用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差。

表1 不同治療方法治療7d后對(duì)高血壓性腦出血的治療效果

2 結(jié)果

所有患者經(jīng)2種治療方法治療7d后,有效率如表1所示。

由表1可知,微創(chuàng)治療的總有效率和顯效率分別達(dá)到82.7%和55.8%,均高于內(nèi)科保守治療組的36.5%和17.3%,統(tǒng)計(jì)學(xué)分析二者差異極顯著(P＜0.01)。

3 討論

高血壓性腦出血是一種嚴(yán)重危害人類健康的疾病,具有死亡率高、致殘率高及并發(fā)癥多等特點(diǎn)[4]。大量腦出血的血腫占位效應(yīng)可很快導(dǎo)致癱瘓以及血腫周圍神經(jīng)細(xì)胞受壓壞死等,在最初幾小時(shí)內(nèi)血腫迅速增大,血腫內(nèi)壓力急劇增高,使周圍腦組織擠壓、損傷和壞死,繼發(fā)腦水腫。因此,有學(xué)者認(rèn)為[5～7]腦出血后盡快清除顱內(nèi)血腫、降低顱壓、加強(qiáng)腦出血血腫周圍腦組織的保護(hù),是挽救生命、恢復(fù)神經(jīng)功能的關(guān)鍵。

在高血壓性腦出血的治療中,傳統(tǒng)內(nèi)科治療主要依賴脫水劑緩解占位效應(yīng),然而甘露醇等藥物對(duì)血腫本身無(wú)作用,對(duì)解除繼發(fā)的腦水腫效果也有限。尤其高血壓性腦出血,如不及時(shí)解除占位效應(yīng),血腫的高滲性液化膨脹和逐漸加重的腦水腫會(huì)引起顱內(nèi)壓急劇升高,最終導(dǎo)致腦疝形成,即使搶救存活,也會(huì)多伴有嚴(yán)重的后遺癥。所以要求對(duì)顱內(nèi)血腫較大的患者,在短時(shí)間內(nèi)迅速清除血腫,減輕腦水腫,解除占位效應(yīng),消除腦疝,才能有效地?fù)尵壬?減少并發(fā)癥。

微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓性腦出血的特點(diǎn)是創(chuàng)口半徑小,損傷小,局麻下在短時(shí)間內(nèi)能完成操作安全方便,費(fèi)用低廉,恢復(fù)快,致殘率顯著降低,生活質(zhì)量明顯提高。本研究微創(chuàng)組顯效率55.8%,明顯高于內(nèi)科保守治療組[8]。而內(nèi)科保守治療腦出血主要是控制腦水腫和預(yù)防再出血,難以清除血腫對(duì)腦組織的壓迫所致的神經(jīng)功能損害,內(nèi)科保守治療病死率較高。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)能彌補(bǔ)上述不足,采用微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療可使血腫于短時(shí)間內(nèi)(1～6h)大部分得到清除,血腫清除后緩解了占位效應(yīng),解除血腫周圍腦組織受壓,挽救血腫周圍腦組織半暗帶缺血區(qū),促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)[9]。

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[4]康寧.關(guān)于顱內(nèi)血腫微創(chuàng)術(shù)后再出血防治的幾點(diǎn)體會(huì)[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志,2002:19～316.

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