保守性手術(shù)聯(lián)合米非司酮治療中重度子宮內(nèi)膜異位癥的臨床觀察

劉德娥 朱玉芹

(山東省兗州礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院東區(qū)藥劑科 山東 鄒城 273500)

子宮內(nèi)膜異位癥多發(fā)生于生育年齡婦女，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，近年來(lái)發(fā)病有上升趨勢(shì)[1]。50%患者合并有不孕，因而保守性手術(shù)已成為其主要的治療方法。但術(shù)后病變復(fù)發(fā)率從18個(gè)月內(nèi)的6.1%到2年內(nèi)的36.5%不等。因此手術(shù)后的藥物鞏固治療一直是人們探索的課題。近年來(lái)孕三烯酮應(yīng)用于臨床，其療效肯定，但存在一定的副作用。2000年3月～2006年3月，我們對(duì)米非司酮與孕三烯酮治療子宮內(nèi)膜異位癥的療效與副作用進(jìn)行觀察比較，旨在探討米非司酮治療子宮內(nèi)膜異位癥的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 均為在我院總醫(yī)院婦產(chǎn)科住院手術(shù)的患者。入選標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)后經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)為子宮內(nèi)膜異位癥;②行保守性手術(shù)(即子宮內(nèi)膜異位囊腫剔除、異位病灶燒灼等，保留子宮和雙側(cè)卵巢);③術(shù)后定期隨訪36個(gè)月。本研究入選患者共90例。隨機(jī)分為3組，即A組術(shù)后使用米非司酮組共30例，B組術(shù)后使用孕三烯酮組共30例，C組為手術(shù)后繼續(xù)藥物治療30例患者。患者年齡21～40歲，平均31.2歲，均有不同程度的痛經(jīng)或(和)非經(jīng)期下腹痛及性交痛。42例合并不孕，36例月經(jīng)量增多，24例經(jīng)期延長(zhǎng)，17例月經(jīng)周期紊亂，73例子宮后傾且固定，90例均有盆腔觸痛。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，平均直徑為4.7cm，62例有后穹窿觸痛結(jié)節(jié)。隨訪時(shí)間平均為21個(gè)月。3組患者年齡、體質(zhì)量、子宮內(nèi)膜異位癥期別比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。按美國(guó)生殖協(xié)會(huì)(AFS)1985年修訂的子宮內(nèi)膜異位癥評(píng)分分類法[2]，90例患者中I～Ⅱ期22例，Ⅲ～Ⅳ68例。

1.2 藥品來(lái)源 米非司酮為每片25mg，孕三烯酮為每片2.5mg(兩者均為北京紫竹藥業(yè)有限公司產(chǎn)品)。

1.3 治療方法 非司酮米組自術(shù)后第1次月經(jīng)來(lái)潮5天內(nèi)開始服用，25mg，1次/日，療程6個(gè)月。孕三烯酮組自月經(jīng)周期第5天開始服用孕三烯酮，每周2次，一次2.5mg，療程6個(gè)月。

1.4 觀察方法 用藥前、用藥期間及療程結(jié)束后均行婦科檢查，盆腔B超檢查。停藥后隨訪6～30個(gè)月。月經(jīng)卡記錄月經(jīng)情況，用藥后停經(jīng)3個(gè)月及以上者稱為閉經(jīng);不規(guī)則陰道流血少于月經(jīng)量但需用薄衛(wèi)生巾，為中度不規(guī)則陰道出血;少量陰道出血僅需用月經(jīng)護(hù)墊，為輕度不規(guī)則陰道出血;陰道出血極少或僅分泌物帶血，不需用月經(jīng)護(hù)墊，為陰道點(diǎn)滴出血。停藥后測(cè)基礎(chǔ)體溫，以了解排卵恢復(fù)情況。妊娠情況:對(duì)有生育要求的患者，于停藥2年內(nèi)觀察其是否受孕、妊娠經(jīng)過(guò)、妊娠結(jié)局及新生兒狀況。

1.5 療效判定 ①臨床完全緩解:指原有疼痛癥狀緩解，盆腔觸痛結(jié)節(jié)消失;②臨床部分緩解:指原有疼痛癥狀程度減輕和(或)盆腔結(jié)節(jié)縮小、變軟、觸痛減輕;③復(fù)發(fā):原有疼痛癥狀復(fù)發(fā)和(或)超生檢查示卵巢出現(xiàn)囊性腫塊，邊界欠清晰，內(nèi)有稀疏光點(diǎn)，囊液稠厚，或出現(xiàn)較密集粗光點(diǎn)的混合性腫塊，觀察2～3個(gè)月不消退。術(shù)后每3個(gè)月進(jìn)行1次療效評(píng)價(jià)，非司酮米組及孕三烯酮組術(shù)后疼痛癥狀和體征部分緩解，經(jīng)治療后完全緩解的病例，歸入完全緩解。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 10.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，多組資料經(jīng)方差分析后行Dunnett檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后21個(gè)月療效 米非司酮組及孕三烯酮組疼痛和體征完全緩解高于對(duì)照組，累積復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組。但米非司酮組及孕三烯酮組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，見(jiàn)表1。米非司酮組及孕三烯酮組復(fù)發(fā)均發(fā)生在術(shù)后20個(gè)月以后。對(duì)照組術(shù)后12個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)6例。

表1 兩組用藥后癥狀緩解情況比較(例，%)

2.2 副反應(yīng) 兩組患者用藥前后血、尿常規(guī)及血脂檢查均未見(jiàn)明顯異常，米非司酮組有2例出現(xiàn)輕微皮疹(6.7%)，1例出現(xiàn)面部色素沉著(3.3%)。上述反應(yīng)較輕，副反應(yīng)主要表現(xiàn)為陰道出血、體質(zhì)量增加及ALT異常。孕三烯酮組有5例患者ALT升高(180－260U/L)，且伴有消化道癥狀，停藥后保肝治療，4～6周后ALT恢復(fù)正常。見(jiàn)表2。

表2 兩組用藥副反應(yīng)情況比較(例，%)

表3 兩組停藥后隨訪結(jié)果比較(月，)

表3 兩組停藥后隨訪結(jié)果比較(月，)

組別 隨訪時(shí)間 月經(jīng)恢復(fù) 妊娠率(%)24.1 ±4.1 27.5 ±15.1 71.423.6 ±5.0 27.5 ±8.5 69.2孕三烯酮組米非司酮組

2.3 隨訪 全部患者均有隨訪，隨訪時(shí)間6～36個(gè)月。A組有13例患者有生育要求，9例妊娠。B組有15例患者有生育要求，10例妊娠，均受孕于停藥后3～12個(gè)月，9例剖宮產(chǎn)，1例順娩，新生兒發(fā)育均良好。見(jiàn)表3。

3 討論

3.1 術(shù)后藥物鞏固治療的必要性 子宮內(nèi)膜異位癥是一種容易復(fù)發(fā)的雌激素依賴性疾病，保守性手術(shù)只能去除肉眼能辨認(rèn)的子宮內(nèi)膜異位病灶，而處于腹膜后，鏡下才可見(jiàn)的微小病灶、非典型的病損以及侵襲組織較深的病變，術(shù)中無(wú)法辨認(rèn)或不便處理而被殘留，嚴(yán)重粘連也影響病灶的徹底去除，一旦受激素的影響可繼續(xù)增殖而導(dǎo)致復(fù)發(fā)。子宮內(nèi)膜異位癥保守性手術(shù)后的藥物治療對(duì)消除或抑制殘存的病灶，預(yù)防醫(yī)源性播散及復(fù)發(fā)是非常必要的。

3.2 藥物治療子宮內(nèi)膜異位癥的作用機(jī)制 眾所周知，子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病與卵巢的周期性變化有關(guān)。目前認(rèn)為，采用各種方法降低體內(nèi)激素水平以達(dá)到閉經(jīng)，使異位的子宮內(nèi)膜萎縮是治療子宮內(nèi)膜異位癥的有效療法。米非司酮是作用于受體水平的抗孕酮藥物，通過(guò)與受體結(jié)合而起阻斷孕酮的作用，從而抑制卵巢功能，誘發(fā)閉經(jīng)，使異位的子宮內(nèi)膜萎縮[3]。國(guó)外研究表明，米非司酮每日50mg，療程6個(gè)月，用藥前后均行腹腔鏡和骨密度測(cè)定，結(jié)果表明所有患者AFS評(píng)分降低，骨密度無(wú)變化[4]。本研究結(jié)果亦證明了米非司酮治療子宮內(nèi)膜異位癥的有效性。

孕三烯酮是目前公認(rèn)的治療子宮內(nèi)膜異位癥的藥物，但臨床上多見(jiàn)體重增加、肝功能異常。米非司酮合成至今，廣泛應(yīng)用于終止妊娠等，臨床上尚缺乏大樣本治療子宮內(nèi)膜異位癥的報(bào)道。本研究表明，非司酮米組與孕三烯酮治療子宮內(nèi)膜異位癥其完全緩解率均在90%以上，兩組無(wú)顯著差異(P＞0.05)，而明顯高于對(duì)照組，有顯著差異(P＜0.05);妊娠率A組69.2%，B組(71.4%);復(fù)發(fā)率均為7%，兩組相比無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，表明米非司酮治療子宮內(nèi)膜異位癥的療效良好。

總之，米非司酮藥效溫和，費(fèi)用低廉，副作用小，可考慮作為保守性手術(shù)后的一線治療藥物。米非司酮用于治療子宮內(nèi)膜異位癥的遠(yuǎn)期療效，尚待積累更多臨床資料，擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間加以證實(shí)。

[1]郎景和.子宮內(nèi)膜異位癥的研究與設(shè)想[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2007，38(6):478

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[4]石一復(fù).子宮內(nèi)膜異位癥的診斷與治療現(xiàn)狀[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2006，31(10):580