中樞神經(jīng)損傷后足下垂的康復(fù)護(hù)理

郝麗 于瓊 牟旭娜

(山東省棗莊礦業(yè)集團(tuán)公司中心醫(yī)院 山東 棗莊 277011)

足下垂是昏迷、癱瘓、下肢功能障礙、長期臥床患者常見的并發(fā)癥,預(yù)防和矯正足下垂是對(duì)此類患者護(hù)理的重點(diǎn)。2006～2008年我院在神將內(nèi)科、ICU、神經(jīng)外科對(duì)足下垂患者進(jìn)行早期康復(fù)護(hù)理干預(yù),收到較好效果,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 足下垂患者 168例,男 106例,女 62例,年齡44～83歲。腦出血 70例,腦損傷 50例,腦梗死 37例,腦腫瘤 11例。將以上患者隨機(jī)分為觀察組 88例,男 57例,女 31例,年齡41～81歲,平均住院天數(shù) 118d。對(duì)照組 80例,男 48例,女 32例,年齡 46～80歲,平均住院天數(shù) 104d。兩組患者在年齡、性別、病情輕重、住院天數(shù)等方面,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 觀察組,在患者病情穩(wěn)定的情況下早期介入康復(fù)護(hù)理。對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理。

1.3 評(píng)定方法 踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度檢查:可通過手法或測(cè)量儀器最后的調(diào)節(jié)度,或患者自主活動(dòng)踝關(guān)節(jié),測(cè)量是否達(dá)到背屈 20°為有效,跖曲 45°為顯效[1]。

1.4 結(jié)果 兩組患者關(guān)節(jié)活動(dòng)改善情況見表 1。

表1 兩組足下垂患者入院至出院關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較(例)

2 康復(fù)護(hù)理

2.1 良肢位的擺放 良肢位是指為防止或?qū)汞d攣?zhàn)藙?shì)的出現(xiàn),保持關(guān)節(jié)及早期誘發(fā)分離運(yùn)動(dòng)而設(shè)計(jì)的一種治療體位[2]。要求下肢為屈曲位 -髖、膝于屈曲位。髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)下各墊一軟枕,踝關(guān)節(jié)于中立位,背曲 90°,腳掌下墊枕或用足托板,避免棉被壓迫腳背。

2.2 被動(dòng)運(yùn)動(dòng) 神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)是改善小腿后側(cè)肌群痙攣及小腿外側(cè)肌群肌力的有效方法。針對(duì)小腿前、外側(cè)肌群,常采用 Rood技術(shù),即利用多種感覺刺激促進(jìn)外周感覺恢復(fù),提高肌肉的控制能力。方法:①緩慢擠壓小腿三頭肌肌腹,以緩解其痙攣。②觸覺刺激 -快速擦刷或叩擊脛前肌,引發(fā)脛前肌的收縮。③緩慢牽拉小腿三頭肌。④溫度刺激-用冰塊快速擦刷足背皮膚 3～5秒種或用足趾夾住冰塊,具有抑制腿三頭肌痙攣,誘發(fā)脛前肌收縮產(chǎn)生踝背伸的作用。⑤軟毛刷沿小腿前外側(cè)逆毛孔方向擦刷多次,亦有利于脛前肌的興奮。

2.3 主動(dòng)運(yùn)動(dòng)

2.3.1 采用 PNF技術(shù)緩慢反轉(zhuǎn)和緩慢反轉(zhuǎn)技術(shù)。脛前肌和小腿三頭肌交替、緩慢、節(jié)律性向心性收縮,反復(fù)多次。使肌興奮、抑制交替轉(zhuǎn)換,使小腿三頭肌交替放松,脛前肌收縮,并在收縮終點(diǎn)保持一段時(shí)間。反復(fù)多次,可適當(dāng)抗阻,抗阻加在肌力較弱的脛前肌上,提高其興奮性,加強(qiáng)肌肉的收縮。

2.3.1.1 反復(fù)收縮技術(shù)。重點(diǎn)訓(xùn)練脛前肌的收縮活動(dòng)(主要強(qiáng)調(diào)關(guān)節(jié)的單方向活動(dòng)),配合主、被動(dòng)牽張活動(dòng),以改善該組肌群的肌力。①1～2級(jí)肌力:通過主動(dòng)、被動(dòng)的踝趾屈活動(dòng),牽拉無力脛前肌肌群作出應(yīng)答反應(yīng),產(chǎn)生踝背伸活動(dòng)后稍作對(duì)抗,在完成活動(dòng)范圍后保持 10秒左右。②3級(jí)肌力:在踝關(guān)節(jié)主動(dòng)背伸活動(dòng)中任何一點(diǎn)附加快速的反方向牽拉,通過牽拉強(qiáng)化脛前肌收縮。

2.3.1.2 可動(dòng)性技術(shù)。訓(xùn)練踝關(guān)節(jié)功能啟動(dòng)活動(dòng)和控制。①節(jié)律性啟動(dòng):用于小腿三頭肌肌張力較高而踝背伸啟動(dòng)困難。先讓患者充分放松,康復(fù)護(hù)士進(jìn)行踝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)多次,然后患者主動(dòng)踝背伸的同時(shí),康復(fù)護(hù)士給予一定的助力或稍加抗阻完成活動(dòng)。②保持-放松 -主動(dòng)活動(dòng):因脛前肌肌張力較低而無法踝背伸啟動(dòng)時(shí),則被動(dòng)將踝置于踝背伸位,要求患者保持或稍作等長抗阻,然后讓患者放松,這時(shí)康復(fù)護(hù)士給予快速的踝趾曲牽拉后,再讓患者主動(dòng)完成踝背伸動(dòng)作。

2.3.2 脛前肌的力量訓(xùn)練。①患者仰臥位,雙膝下墊一枕頭使之微屈,以健肢做示范,做背伸和外翻動(dòng)作。②坐位下患者屈膝90°,雙腳跟著地,患側(cè)腳掌應(yīng)盡可能抬高,交替做腳掌擊地動(dòng)作。③立位下,患者健側(cè)負(fù)重,患者在屈髖屈膝狀態(tài)下練習(xí)踝背伸和外翻。④步態(tài)分解練習(xí),當(dāng)患腿向前邁出時(shí),盡可能使腳跟著地。注意不要用力過猛,以免引起下肢異常痙攣模式。肌力練習(xí)和神經(jīng)促通技術(shù)可配合進(jìn)行。

2.3.3 肌肉牽拉技術(shù)。①被動(dòng)牽拉小腿后肌群是暫時(shí)緩解肌痙攣的有效方法。小腿后肌群非常強(qiáng)大,發(fā)生痙攣后,徒手牽拉往往既費(fèi)力又難以達(dá)到預(yù)期的效果,因此只對(duì)不能站立的或痙攣早期的患者使用。②對(duì)于能夠站立的多采取站楔形板,患者患腳踏在斜面上呈背伸位,重心向患側(cè)移,借助于自身體重來牽拉小腿后肌群。一般持續(xù)牽拉至少 20～30分鐘,楔形板的坡度應(yīng)根據(jù)攣縮程度來調(diào)節(jié)。

2.4 功能性電刺激(FES) 主要通過低頻脈沖刺激腓總神經(jīng),產(chǎn)生脛前肌的收縮,防止脛前肌肌萎縮,改善肌肉收縮狀態(tài),同時(shí)利用脛前肌收縮產(chǎn)生的交互抑制效應(yīng),抑制屈趾肌的痙攣。正常情況是由腓總神經(jīng)支配踝背伸,腓總神經(jīng)發(fā)出淺深兩支,分別支配小腿前群肌(如脛前肌)和小腿外側(cè)肌群(腓骨長、短肌)刺激腓總神經(jīng),可使脛前肌和腓骨長短肌收縮,產(chǎn)生踝背伸和外翻。患者可采取坐位或臥位,支起患肢,微屈膝。兩塊電極,一塊置于腓骨小頭后外側(cè),另一塊置于脛前肌運(yùn)動(dòng)點(diǎn)上;調(diào)節(jié)輸出強(qiáng)度,以能引起足背伸和外翻且患者能耐受的程度為準(zhǔn)(一定要考慮到患者的感覺障礙問題)。FES可引起患肢肌肉被動(dòng)收縮,防止肌萎縮和關(guān)節(jié)攣縮,提高神經(jīng)對(duì)肌肉的支配能力。但 FES治療后 1小時(shí),大部分作用即消失,因此需反復(fù)進(jìn)行,一般一天 2次,每次 25分鐘。

2.5 足下垂矯形支具的使用 其既能將足下垂矯正,又可以抑制屈趾肌痙攣。對(duì)改善患者步態(tài)作用很大,對(duì)那些足下垂無法治愈的患者可以終身穿戴。矯正足下垂的用具很多,可根據(jù)患者的情況進(jìn)行制作[3]。

3 討論

中樞神經(jīng)損傷后引起的足下垂是肢體癱瘓的表現(xiàn)之一,系痙攣期下肢伸肌痙攣模式的組成部分,亦是制約步態(tài)及步行能力的重要因素。足下垂是高位中樞神經(jīng)損傷造成的運(yùn)動(dòng)障礙,以往一直認(rèn)為其直接原因?yàn)樾⊥热^肌肌群張力異常增高,痙攣所制。制動(dòng)會(huì)引起肌肉、肌腱和結(jié)締組織被動(dòng)和主動(dòng)特性的改變,包括肌肉纖維類型、交叉橋結(jié)締組織的改變,肌小節(jié)的喪失,水分的喪失,膠原沉積和粘滯性的改變,造成肌肉僵硬、張力增高,構(gòu)成了關(guān)節(jié)活動(dòng)阻力增加的因素[4]。如果小腿三頭肌持續(xù)痙攣得不到牽伸而致跟腱攣縮,將使得可逆性足下垂變?yōu)椴豢赡嫘宰阆麓?。此?由于患者長期制動(dòng),小腿前肌群(脛前肌)及外側(cè)肌群(腓骨長短肌)激活不足。肌肉出現(xiàn)廢用性肌萎縮,導(dǎo)致足背伸肌群張力減退、足背伸困難。這種足背伸趾屈肌間肌力的不平衡,使得患者足下垂。內(nèi)翻及足跟不能正常著地;而顯得患側(cè)下肢較健側(cè)“長”,同時(shí)由于膝伸肌痙攣使得膝屈曲不充分,導(dǎo)致典型的代償性“劃圈步態(tài)”。這對(duì)患者行走、上下樓梯及日常生活是很不利的。因此,糾正足下垂,打破伸肌痙攣模式,使踝部產(chǎn)生主動(dòng)性踝背伸,對(duì)糾正步態(tài),提高步行能力有很大意義。因此,急性期康復(fù)護(hù)理是預(yù)防足下垂的重要環(huán)節(jié),對(duì)生命體征平穩(wěn)、癥狀無進(jìn)展、神志清醒的患者 48～72小時(shí)即可進(jìn)行康復(fù)護(hù)理。對(duì)昏迷患者和重癥監(jiān)護(hù)的患者,只要沒有發(fā)熱、癱瘓沒有進(jìn)展、血壓穩(wěn)定,也可以被動(dòng)活動(dòng)癱瘓的肢體,以維持正常的肌張力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度和預(yù)防廢用性萎縮。進(jìn)行康復(fù)護(hù)理時(shí)應(yīng)注意患者的病情變化,以便隨時(shí)調(diào)整方案。

偏癱患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)長達(dá) 6～12個(gè)月,有些患者可能終生遺留足下垂,膽大多數(shù)功能的恢復(fù)都發(fā)生在頭 3個(gè)月內(nèi)。因此應(yīng)及早介入康復(fù)護(hù)理,采取各種綜合治療手段提高患者的功能,將其功能障礙減小到最低極限。

[1]吳 爽,張玉珍.CPM康復(fù)儀對(duì)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響及護(hù)理[J].川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),3003,18(2):110

[2]解得利.現(xiàn)代康復(fù)護(hù)理[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2001.1

[3]范振華,周士枋.實(shí)用康復(fù)醫(yī)學(xué)[M].南京:東南大學(xué)出版社,1998.505-506

[4]黃永禧.中風(fēng)患者運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)方法的原理應(yīng)用[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,1996,11,(4):184