護(hù)理記錄缺陷分析與干預(yù)措施

程芳

(湖北省武漢市醫(yī)療救治中心 湖北武漢 430023)

護(hù)理記錄在臨床護(hù)理、教學(xué)科研及處理醫(yī)療糾紛中非常重要,且神經(jīng)內(nèi)科患者大多數(shù)病情危重、變化快、損傷累及中樞神經(jīng)系統(tǒng),護(hù)理記錄書寫水平要求更高。因此,如何提高神經(jīng)內(nèi)科患者護(hù)理記錄質(zhì)量,使記錄更客觀、真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整,是護(hù)理管理者要解決的一個(gè)重要問題。為此,我科通過護(hù)士長定期抽查病歷查對患者,針對護(hù)理記錄書寫缺陷采取了相應(yīng)的講評干預(yù)措施,獲得很好效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

將我科現(xiàn)有病歷隨機(jī)抽取40份,以《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》的有關(guān)規(guī)定,以診療護(hù)理規(guī)范,常規(guī)作為檢查的標(biāo)準(zhǔn),對不符合標(biāo)準(zhǔn)的病歷視為缺陷病歷。

2 方法

通過對護(hù)理文書書寫質(zhì)量的計(jì)劃性指導(dǎo),利用晨會(huì)針對性講評,舉辦講座,分析、反饋?zhàn)o(hù)理記錄書寫原則的案例,提出護(hù)理干預(yù)措施,有效地增強(qiáng)了護(hù)理記錄的客觀性、真實(shí)性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性和完整性,提高了病歷書寫規(guī)范水平。

2.1 量化護(hù)理記錄缺陷

將缺陷分為10類。(1)與體溫有關(guān)。體溫單上記錄患者發(fā)熱,而護(hù)理記錄未記錄護(hù)理措施和效果。(2)與醫(yī)囑有關(guān)。有特殊醫(yī)囑雖已執(zhí)行但未記錄。如醫(yī)囑肌肉注射速尿,但護(hù)理卻無記錄。(3)醫(yī)護(hù)記錄、前后記錄相矛盾。此類缺陷大多發(fā)生在危重患者和死亡患者的記錄中。如醫(yī)生記錄患者“意識(shí)模糊”而護(hù)士記錄患者“神志清楚”,醫(yī)生記錄9:00Am行腰椎穿刺術(shù),而護(hù)士記錄10:00Am行腰椎穿刺術(shù)。(4)不能如實(shí)反映病情。如“患者雙側(cè)瞳孔不等大”而記“雙側(cè)瞳孔等大”。(5)與患者軀體情況有關(guān)。如患者有院外帶入壓瘡、外傷,護(hù)理記錄未記載。(6)護(hù)理記錄不能體現(xiàn)病情的動(dòng)態(tài)變化。如患者出現(xiàn)躁動(dòng)現(xiàn)象,護(hù)士只簡單記錄了遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物,沒有對躁動(dòng)是否好轉(zhuǎn)進(jìn)行描述。(7)不能體現(xiàn)個(gè)體化護(hù)理情況。如留置導(dǎo)尿管患者拔管后無小便記錄情況。(8)主觀判斷。如“食欲差”,“未訴特殊不適”等,護(hù)理記錄應(yīng)具體、客觀。(9)忽視患者健康宣教和告知項(xiàng)目的記錄。如未記錄疾病知識(shí)、管道護(hù)理、安全知識(shí)宣教及肢體功能鍛煉等。(10)涂刮。

表1 講評前后護(hù)理記錄缺陷發(fā)生率比較

2.2 缺陷講評與方法

以病區(qū)為單位,由護(hù)士長將在本病區(qū)質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)的有缺陷的護(hù)理記錄和較好的護(hù)理記錄集中,結(jié)合相關(guān)的法律法規(guī)進(jìn)行逐一講評。講評后1個(gè)月,再隨機(jī)抽查40份護(hù)理,仍按缺陷分類進(jìn)行檢查登記,比較講評前后護(hù)理記錄缺陷發(fā)生率,評價(jià)講評效果。

2.3 數(shù)據(jù)處理采用χ2檢驗(yàn)

3 結(jié)果

講評前后護(hù)理記錄缺陷發(fā)生率比較見表1。

4 討論

護(hù)理記錄是一把雙刃劍,一方面完善護(hù)理記錄,可以改變以往護(hù)理記錄的欠缺,舉不出證據(jù)的局面,對護(hù)士起到保護(hù)作用,但另一方面,如果工作不到位或不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化,貽誤了治療或搶救時(shí)機(jī),造成患者的人身傷害[1]。護(hù)理記錄講評能進(jìn)一步增強(qiáng)護(hù)士的法律意識(shí),提高護(hù)士書寫護(hù)理記錄的水平,減少護(hù)理記錄缺陷。護(hù)士通過參加護(hù)理記錄講評講座的學(xué)習(xí),能夠?qū)⑵綍r(shí)出現(xiàn)的護(hù)理記錄缺陷與所違背的衛(wèi)生法律法規(guī)聯(lián)系起來,更清楚地知道自己所書寫的護(hù)理記錄中,什么樣的缺陷侵犯了患者權(quán)益,什么樣的缺陷在發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)不利于舉證,什么樣的護(hù)理記錄是符合規(guī)范要求的記錄,以便以后的護(hù)理記錄書寫更加完善,回避了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),提高了醫(yī)療及護(hù)理質(zhì)量。

[1]張春舫.實(shí)用護(hù)理質(zhì)量管理與護(hù)理記錄書寫示范[M].北京：海洋出版社,2004,1:1.