脛腓骨節(jié)段性骨折的手術(shù)及臨床觀察體會(huì)

黃文偉 張漢華 羅敏

（廣東省惠州市中醫(yī)院 廣東惠州 516000）

脛腓骨骨折是臨床上常見的骨科病癥。脛腓骨節(jié)段性骨折是一種高能量損傷，常伴有嚴(yán)重的血管神經(jīng)和軟組織損傷，如處理不當(dāng)會(huì)造成骨折不愈合或延遲愈合。目前常用的治療方法是內(nèi)、外固定。我院自2005～2008年共收治脛腓骨節(jié)段性骨折患者78例，應(yīng)用不同的手術(shù)方法治療不同類型的骨折，并進(jìn)行臨床觀察，取得良好的療效，現(xiàn)將手術(shù)體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院自2005～2008年共收治脛腓骨中下段骨折患者78例，男49例，女29例；年齡20～68歲，平均42歲。右側(cè)43例，左側(cè)35例。骨折類型：橫型36例，斜型17例，粉碎型15例，其中開放性骨折10例。

1.2 受傷原因

交通事故傷50例，高空墜落傷5例，井下工傷16例，其他傷7例。

1.3 治療方法

所有病例因外傷后出現(xiàn)小腿腫脹、畸形、活動(dòng)受限。開放性骨折見骨折處有傷口出血或軟組積缺損甚或骨質(zhì)外露情況。經(jīng)X線或CT檢查確診。開放性骨折治療：本組10例開放性骨折患者，先行徹底清創(chuàng)，根據(jù)情況延長(zhǎng)或另行小切口，顯露骨折端，將粉碎劈裂的骨折用拉力螺釘或鋼絲克氏針行有限內(nèi)固定，使粉碎不穩(wěn)定性骨折變?yōu)橄鄬?duì)穩(wěn)定性骨折。這有利于復(fù)位及提高骨折固定的穩(wěn)定性。再選擇合適位置進(jìn)釘，復(fù)位后上外支架固定，根據(jù)污染及創(chuàng)傷程度放置引流。創(chuàng)面多能通過皮膚網(wǎng)眼減張、橋形皮瓣、舌形皮瓣、肌蒂瓣轉(zhuǎn)移或游離植皮等方法一期閉合創(chuàng)面。對(duì)難以閉合者，盡量用軟組織覆蓋骨創(chuàng)面，避免骨組織裸露，防止術(shù)后骨壞死，創(chuàng)面二期植皮或皮瓣修復(fù)。閉合性骨折治療：后常規(guī)先做跟骨牽引，待腫脹消退后用微創(chuàng)手法進(jìn)行復(fù)位和固定。采用1處或2處小切口切開直視下復(fù)位，盡量不剝離骨膜，對(duì)骨折端血運(yùn)影響小，復(fù)位滿意后選擇交鎖髓內(nèi)釘固定或外固定支架固定。如出現(xiàn)骨筋膜室綜合征時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予骨筋膜室切開減壓和支架外固定，必要時(shí)可改為內(nèi)固定。

2 結(jié)果

所有78例除了有3例患者因肢體嚴(yán)重?fù)p毀行截肢，其余患者均得到隨訪，隨訪時(shí)間為7～18個(gè)月，平均12個(gè)月，2例患者術(shù)后6個(gè)月出現(xiàn)骨不愈合，需再次行植骨術(shù)治療而治愈。外固定支架釘?shù)栏腥?例，無脂肪栓塞、下肢靜脈栓塞及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。隨訪時(shí)骨折部位內(nèi)固定位置沒有明顯的變化，內(nèi)固定物無斷裂，患肢關(guān)節(jié)功能基本正常。根據(jù)患肢關(guān)節(jié)恢復(fù)功能和步態(tài)情況，可分為如表1所示。

表1 根據(jù)患肢關(guān)節(jié)恢復(fù)功能和步態(tài)情況分級(jí)

3 討論

臨床上把長(zhǎng)骨骨折分為線性、節(jié)段性、粉碎性和骨損害4類。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，高能量損傷的不斷增加，而且由于脛骨前內(nèi)側(cè)皮膚少，無肌肉的保護(hù)，極易造成皮膚和脛骨的損傷，存在有不同程度的軟組織損傷，處理不當(dāng)，容易出現(xiàn)感染、骨外露、內(nèi)外固定失敗、骨筋膜室綜合征、甚至截肢。所以，在診治和手術(shù)過程中要仔細(xì)觀察患者的受傷情況，選擇合適的手術(shù)方案，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

開放性骨折：由于脛骨前內(nèi)側(cè)缺少皮膚和肌肉的保護(hù)，容易造成皮膚損傷和骨外露，在開放性損傷初期，首先要充分估計(jì)骨折段受污染的程度，徹底清創(chuàng)和反復(fù)沖洗，減少創(chuàng)口感染的機(jī)率，實(shí)行內(nèi)固定。放置沖洗負(fù)壓引流管，特別是骨質(zhì)應(yīng)用軟組織覆蓋，有感染或嚴(yán)重時(shí)，如有必要應(yīng)減壓切開或植皮、轉(zhuǎn)移皮瓣等方法修復(fù)。根據(jù)骨折的程度選用合適的固定方法。短斜骨折或長(zhǎng)斜骨折可用螺絲釘內(nèi)或局部克氏針交叉內(nèi)固定；骨折損傷嚴(yán)重者可用鋼板或髓內(nèi)針固定，再用外固定支架治療。內(nèi)固定后用必要的外固定是非常重要的?？梢云鸬奖Ｗo(hù)、促進(jìn)骨性愈合。傷口內(nèi)放置引流可減輕患肢的腫脹，預(yù)防術(shù)后感染。

閉合性損傷：根據(jù)Tscherne的軟組織損傷的分類，節(jié)段性骨折的軟組織損傷常處于臨界期的骨筋膜室綜合征，手術(shù)易引起創(chuàng)傷口無法關(guān)閉，骨和內(nèi)固定物外露，使感染機(jī)會(huì)增加，我認(rèn)為應(yīng)先等水腫消退后再進(jìn)行內(nèi)外固定術(shù)，如有骨筋膜室綜合征或血管損傷，應(yīng)立即給予支架外固定并切開減壓，水腫消退后再關(guān)閉切口。

總之，脛腓骨骨折是臨床上常見的骨科疾患，選擇合適準(zhǔn)確的固定方法可以有效的提高治愈率，減少并發(fā)癥，盡快恢復(fù)肢體功能，提高患者的生活質(zhì)量。

[1]趙程錦,侯海斌,杜勝利,等.脛腓骨中下段開放性粉碎性骨折手術(shù)治療臨床分析[J].中國(guó)骨傷,2007,8:66.

[2]黨立.外固定支架結(jié)合髓內(nèi)圓柱植骨治療粉碎性脛腓骨骨折[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2004,19(5):342.

[3]舒衡生,張鐵良,馬寶通,等.帶蒂皮瓣治療小腿和足踝部皮膚軟組織缺損[J].中華骨科雜志,2006,26(6):386～389.