冠狀動脈支架術(shù)后支架內(nèi)亞急性血栓形成(附5例報告)

戴文龍,趙全明,米樹華,田 磊,蘇 工

冠狀動脈支架內(nèi)血栓(stent thrombosis,ST)形成是冠脈介入治療的嚴重并發(fā)癥,發(fā)生率在0.9%～1%[1],但預(yù)后很差,會導(dǎo)致1/3～1/2的患者死亡。根據(jù)支架植入的時間將ST分為急性:＜24 h、亞急性:1～30 d、晚期:1～12個月、非常晚期:＞1年血栓。在ST中,亞急性血栓(subacute thrombosis,SAT)占50%[1]?，F(xiàn)將筆者所在科近4年來5例支架術(shù)后SAT患者的臨床特點和治療情況分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 見表1。2004年2月至 2007年1月共行冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)患者529例,其中5例術(shù)后發(fā)生冠脈支架內(nèi)SAT。5例患者均為男性,年齡59～76(65±8)歲。

1.2 PCI治療 見表2。5例患者術(shù)前24h氯吡格雷(clopidogrel)300 mg,阿司匹林(aspirin)100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d。5例患者均為多支病變,共有12處靶病變,按美國ACC/AHA冠狀動脈病變分型均為C型病變,其中1例為分叉病變,3例為慢性閉塞病變(chronic total occlusion,CTO),1例為閉塞病變;共植入15枚支架,其中1枚為金屬裸支架(baremetal stents,BMS),其余均為藥物洗脫支架(drugeluting stents,DES),術(shù)后殘余狹窄均＜20%,血流TIMI 3級。5例患者在支架前均預(yù)擴張,2例患者在支架后進行后擴張。其中1例患者懷疑支架貼壁不良,但未做血管內(nèi)超聲檢查,因病變迂曲鈣化,使用和支架同尺寸(2.5 mm)的高壓球囊不能通過支架,僅用普通球囊(2.0 mm)進行了24 atm的后擴張,認為支架膨脹良好,未再用高壓球囊擴張。

2 結(jié) 果

支架內(nèi)血栓治療和結(jié)果見表3。5例患者在術(shù)后2～5 d出現(xiàn)癥狀。病例1分別于前降支(left anterior descening,LAD)放置DES,回旋支(left circumflex,LCX)放置BMS。術(shù)后2 d表現(xiàn)為不穩(wěn)定性心絞痛(unstable angina pectoris,UAP),暈厥,經(jīng)冠脈造影證實為SAT(BMS形成SAT,而DES通暢),并行介入治療,術(shù)后服用華法林,氯吡格雷150 mg/d,阿司匹林300 mg/d,定期查血小板聚集率,根據(jù)凝血酶原時間的國際標化比值調(diào)整華法林的劑量,治療3個月后常規(guī)治療,并安置心臟永久起搏器,6個月冠脈造影隨訪支架通暢。病例2在外地醫(yī)院診斷為急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)而死亡,未能冠脈造影,很可能為SAT。病例3表現(xiàn)急性左心衰癥狀,迅速轉(zhuǎn)為心源性休克而死亡,未及時冠脈造影,也很可能為SAT。病例4為多支病變,2次心梗病史,LAD和右冠狀動脈(right coronary artery RCA)同時形成SAT(圖1,2),在PCI治療后,加用華法林+培達(cilostazol)+氯吡格雷+阿司匹林四聯(lián)治療,并監(jiān)測血小板聚集率變化,治療6個月隨訪冠脈造影支架通暢。病例5心電圖表現(xiàn)為下壁AMI,經(jīng)冠脈造影證實RCA血栓形成,并行PCI治療,術(shù)后給予欣維寧36 h,氯吡格雷150 mg/d,阿司匹林300 mg/d維持治療1個月,然后常規(guī)治療,6個月冠脈造影隨訪支架通暢。

表1 一般臨床資料

表2 PCI資料

表3 SAT的治療及結(jié)果

3 討 論

ST是冠狀動脈介入治療的嚴重并發(fā)癥,常危及患者生命,且其機制涉及多個因素,預(yù)防不是十分有效。文獻認為ST形成與多種因素有關(guān)[2～4]:在不穩(wěn)定性心絞痛和AMI等急性冠狀動脈綜合征狀態(tài)下,斑塊破裂、血小板激活、體內(nèi)促凝物質(zhì)釋放增加;阿司匹林和氯吡格雷應(yīng)用不充分;左心功能不全導(dǎo)致的冠狀動脈血流不暢;糖尿病、慢性腎功能不全者;以及支架本身因素,如支架的涂層,支架的材料,支架的設(shè)計以及支架的生物相容性。與BMS相比,DES通過抑制內(nèi)膜的增生明顯降低了支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生和以靶病變(或靶血管)血運重建為主的主要不良心臟事件的發(fā)生率,但隨著DES的廣泛應(yīng)用,發(fā)現(xiàn)DES的ST的發(fā)生率令人擔憂,西班牙的ESTROFA注冊研究[5]顯示,ST的發(fā)生率為1.2%,其中50%為SAT,且DES與BMS在早期的支架血栓的發(fā)生率沒有差別[6,7]。本文1例患者就是同時置入DES和BMS,BMS形成ST,而DES通暢。

美國學(xué)術(shù)研究聯(lián)合會(Academic Research Consortium,ARC)[8]將支架內(nèi)血栓分為三類:(1)明確的(definite/confirmed)ST:臨床出現(xiàn)急性冠狀動脈綜合征癥狀,造影明確的支架內(nèi)血栓,或有尸體解剖證實支架內(nèi)或支架近端和遠端5 mm內(nèi)血栓形成。(2)很可能的(probable)ST:有下列情況時考慮為很可能的支架內(nèi)血栓:①任何30 d內(nèi)發(fā)生的不明原因的死亡;②無論術(shù)后何時發(fā)生的植入支架的冠脈供應(yīng)區(qū)域內(nèi)與明確的心肌缺血相關(guān)的任何心肌梗死,而沒有明顯的其他原因,未經(jīng)造影證實支架內(nèi)血栓。(3)可能的(possible)ST:30 d內(nèi)發(fā)生的任何不明原因的死亡。本文中3例患者經(jīng)冠脈造影證實為definite ST,2例患者是因為條件制約的原因未能及時冠脈造影明確,但根據(jù)臨床癥狀,考慮為probable ST。ARC認為術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生的ST(急性和亞急性支架內(nèi)血栓)主要與手術(shù)操作相關(guān),如支架貼壁不良,殘余夾層,支架未能完全覆蓋病變等,Roy等[9]認為,LAD病變,分叉病變還有支架內(nèi)再狹窄是ST的獨立預(yù)報因子,5例患者均有LAD病變,于LAD發(fā)生SAT的有3例,靶病變均為C型病變,4例為閉塞病變,PCI術(shù)中均有預(yù)擴張,但只有2例患者有后擴張,其中1例病變迂曲鈣化,后擴張高壓球囊未能通過支架遠段,回顧性閱片分析考慮為支架貼壁不良,但缺乏血管內(nèi)超聲檢查。

筆者分析了5例SAT患者的情況,認為應(yīng)該重視以下幾點:(1)加強抗血小板藥物的治療和監(jiān)測:接受阿司匹林加氯吡格雷常規(guī)抗血小板治療者支架內(nèi)血栓發(fā)生率 ＜1.0%[10],5例患者均常規(guī)服用阿司匹林、氯吡格雷治療,但未能術(shù)前術(shù)后監(jiān)測血小板聚集率(花生四烯酸,磷酸腺苷)的變化。術(shù)后對磷酸腺苷下降不顯著的患者,尤其是LAD病變,AMI,糖尿病等ST高?；颊?氯吡格雷加倍使用,或者加用華法林或培達三聯(lián)治療。但同時要監(jiān)測出血傾向。在已經(jīng)發(fā)生SAT的患者,怎樣預(yù)防再次ST,筆者的經(jīng)驗是術(shù)中術(shù)后加用血小板膜GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑,術(shù)后華法林+雙倍(阿司匹林+氯吡格雷)三聯(lián)治療或加上培達四聯(lián)治療。(2)合理選擇PCI手術(shù)患者:Applegate等[11]認為,非適應(yīng)證(“Off-label”)的使用 DES是 ST發(fā)生的高危因素,對于再狹窄病變、橋血管病變、左主干病變、開口、分叉和閉塞病變,以及合并糖尿病或多支病變的患者,可以建議外科冠脈搭橋。另外在PCI術(shù)中,盡可能在血管內(nèi)超聲指導(dǎo)下放置支架,支架完全覆蓋病變且有效的高壓球囊后擴張是減少SAT的重要措施。(3)一旦發(fā)生SAT,應(yīng)及時介入治療,可以降低不良后果的發(fā)生。(4)對尚存活的3例患者,筆者將繼續(xù)隨訪。

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