冠狀動脈內注射替羅非班治療老年急性ST段抬高型心肌梗死療效和預后的評價

楊成明,曾春雨,方玉強,王旭開,王紅勇,傅春江,張 曄,石偉彬

(第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所心內科,重慶400042)

斑塊破裂基礎上繼發(fā)血栓是引起急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)的主要原因,急診經(jīng)皮冠狀動脈(簡稱冠脈)介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)是重建冠脈灌流最有效的手段[1],但老年ST段抬高型心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction,STEMI)患者,盡管PCI能使冠狀動脈達到良好的再通,但心肌灌注無復流、慢血流現(xiàn)象發(fā)生率較高。已有研究顯示血小板糖蛋白(glycoprotein,GP)Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑糖磷脂酰肌醇(glycosyl phosphatidyl inositol,GPI)能顯著減輕血栓負荷、有效改善心肌組織水平再灌注,提高直接PCI術的成功率[2]。但是對于應用GP的合適途徑和臨床預后,目前尚不明確。本研究試圖通過隨機對比分析冠狀動脈內注射替羅非班對老年STEMI患者PCI術后冠脈血流、心肌灌注及臨床預后的影響,探討其安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年3月至2009年3月在本院心內科確診為STEMI并進行PCI治療的老年患者 79例,年齡 65～86歲,平均(73.1±8.4)歲。根據(jù)PCI術中是否冠脈內應用替羅非班隨機分為兩組,標準治療組(阿司匹林+氯吡格雷,39例)和替羅非班組(阿司匹林+氯吡格雷+替羅非班,40例)?；颊呔邆浼痹\PCI適應證,同意接受直接PCI治療。排除心功能Killp分級Ⅲ級以上,繼發(fā)心臟破裂、心肌穿孔、腱索斷裂、嚴重肝腎功能不全,出血性疾病史,腦出血史,血小板減少病史,血壓大于或等于180/110mm Hg者。兩組年齡、性別、心肌梗死部位、冠脈病變特點、胸痛至球囊擴張時間等具有可比性。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 替羅非班組應用替羅非班(武漢遠大制藥生產)10μ g/kg,原藥稀釋1倍后通過指引導管于冠狀動脈內給藥,2min注射完畢,并以0.1μ g/(kg?min)維持靜脈泵入 24h,標準治療組不應用替羅非班。兩組術前均給予阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg頓服,術中按 500μ g/kg給予肝素抗凝,術后分別給予阿司匹林300mg,氯吡格雷75mg,1次/天口服,術后均皮下注射低分子肝素5～7d。根據(jù)病情給予他汀類、ACEI類和β受體阻斷劑。PCI由熟練的心臟介入醫(yī)師參考指南并結合經(jīng)驗進行[3],具有多支血管病變者本次PCI時僅處理梗塞相關血管病變。PCI成功標準:術后梗塞相關血管開通,殘余狹窄小于30%;TIMI血流2級以上;無死亡、急診冠狀動脈旁路移植術適應證、急性腎功能衰竭、腦卒中等并發(fā)癥。

1.3 觀察指標

1.3.1 PCI術后即刻結果,包括心肌梗死溶栓治療臨床研究(TIM I)分級、校正的 TIMI計幀數(shù)(corrected TIMI frame count,CTFC)和相關血管心肌的Blush分級。

1.3.2 住院期間主要心血管事件(major adverse cardiovascular event,MACE)發(fā)生,包括心血管性死亡、新出現(xiàn)心肌梗死、胸痛、靶血管重建、腦卒中、心功能不全等。

1.3.3 左心室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF):采用惠普 SONO5500型彩色超聲心動圖機,以Simpson法檢測 CHF患者的LVEF。

1.3.4 出血并發(fā)癥。

1.3.5 6個月時MACE,包括死亡、非致命性再梗死、冠狀動脈旁路移植術、心源性休克、惡性心律失常、心功能惡化、嚴重出血并發(fā)癥等。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用統(tǒng)計學SPSS 13.0版軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析,計量資料以表示,計數(shù)資料以%表示,分別行t檢驗和χ2檢驗;P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 替羅非班組和標準治療組的最終造影結果 見表1。

表1 冠脈介入術兩組的最終造影結果

2.2 住院期間和術后6個月內MACE 住院期間標準治療組死亡1例(心源性休克),替羅非班組死亡0例。標準治療組住院期間出現(xiàn)再梗死1例,表現(xiàn)為肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高5倍,經(jīng)保守治療后好轉出院。兩組均無靶血管重建及腦卒中病例,兩組主要心血管事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。但胸痛再發(fā)生率替羅非班組明顯減少〔12.5%(5/40)vs 25.6%(10/39),P＜0.05〕。6個月內替羅非班組消化道出血1例,標準治療組死亡1例,非致命性再梗死1例,消化道出血1例,心功能惡化1例,MACE發(fā)生率替羅非班組明顯低于對照組〔2.5%(1/40)vs 10.3%(4/39),P＜0.05〕。

2.3 術后1周和6個月 LVEF 術后1周內兩組 LVEF差異無統(tǒng)計學意義〔(56.2±12.6)%vs(57.6±11.9)%,P＞0.05〕。6個月時替羅非班組 LVEF顯著高于標準治療組〔(62.3±7.4)%vs(52.1±9.6)%,P＜0.05〕。

2.4 住院期間出血并發(fā)癥 替羅非班組牙齦出血1例,穿刺局部大血腫1例,消化道出血1例,皮下淤斑1例,出血并發(fā)癥發(fā)生率高于標準治療組(鼻出血1例,局部血腫1例和皮下淤斑1例),但差異無統(tǒng)計學意義(10.0%vs 7.7%,P＞0.05)。兩組均無顱腦出血和輸血等嚴重出血病例。

3 討 論

急診PCI是重建AMI患者冠脈灌注最有效的方法。但PCI后梗死相關動脈達TIMI3級血流患者中,近30%的患者存在心肌微循環(huán)灌注缺損[4],阻塞血管雖然重新開放,但心肌微循環(huán)結構和功能破壞,缺血區(qū)得不到充分的血流灌注,即無再流(No-reflow)現(xiàn)象。其發(fā)生機制目前尚不清楚,一般認為,對富含血栓的冠脈行介入治療必然增加血栓脫落和遠端微循環(huán)栓塞的可能性,是導致冠脈無再流的重要因素[5]。盡快恢復心肌組織細胞的血液灌注,避免其功能和存活性進一步受損,是目前AMI治療的重要課題。強化抗凝和抗血小板治療可能有助于減少血栓栓塞和無再流現(xiàn)象的發(fā)生[6-7]。

血小板表面的膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受體是血栓形成的最后途徑。替羅非班屬于非肽類的血小板糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受體的可逆性拮抗劑,通過阻止纖維蛋白原與血小板糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受體結合,從而可阻斷血小板交聯(lián)和血小板聚集。本研究發(fā)現(xiàn),術中冠脈內應用替羅非班可以有效提高梗塞相關血管的TIM I3級血流,CTFC顯示替羅非班組血流快于標準治療組。更為重要的是替羅非班組心肌Blush分級3級獲得率明顯高于標準治療組,術后6個月LVEF較對照組明顯升高。隨訪6個月主要心血管事件發(fā)生率替羅非班組明顯低于對照組。提示替羅非班組具有更好的血流和組織灌注,從而防止左室重塑,明顯改善心功能,改善近、遠期預后。同時采取梗死相關動脈冠脈內局部用藥,避免了靜脈用藥的首過效應;而且AMI時梗死相關動脈大多無前向血流,靜脈用藥很難達到冠脈病變處,因此替羅非班冠脈內局部應用可能是一種更好的辦法,可使老年STEMI患者PCI術后得到更好的冠脈血流和心肌灌注。

本研究中,住院期間主要心血管事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義,除與樣本量較小有關外,與應用初期入選標準較嚴格有關,其確切臨床作用有待進一步擴大研究規(guī)模和更詳細的亞組分析。此外,本研究還提示,冠脈內應用替羅非班是安全的,未增加出血并發(fā)癥,值得進一步探討和推廣。

[1]王樂豐,楊新春,王明生,等.急性心肌梗死行急診PCI的療效觀察[J].中華心血管病雜志,2002,30(2):165.

[2]Antman EM,Anbe DT,Armstrong PW,et al.ACC/AHAguidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines(Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of Patients with Acute Myocardial Infarction)[J].Circulation,2004,110(1):e82.

[3]中華醫(yī)學會心血管病分會,中華心血管病雜志編輯委員會.經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南[J].中華心血管病雜志,2002,30(8):707.

[4]Greaves K,Dixon SR,Fejka M,et al.Myocardial contrast echocardiography is superior to other known modalities for assessing myocardial reperfusion after acute myocardial infarction[J].Heart,2003,89(2):139.

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