溢液性乳腺病的導管造影表現(xiàn)及其意義

陳留斌,汪黎黎,余靜華

(第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所放射科,重慶400042)

乳頭溢液是女性乳腺疾病中常見癥狀,最常見的病因是乳腺導管內(nèi)病變,如導管內(nèi)乳頭狀瘤、囊性乳腺疾病、乳腺癌等疾病。臨床上乳腺導管系統(tǒng)疾病的檢查手段較少,目前主要依賴乳腺導管造影及乳腺鉬靶X線攝影,為提高本系統(tǒng)疾病的診斷認識,本文收集本院1999～2008年248例乳腺導管造影的臨床資料,著重分析其乳腺導管造影在乳頭溢液診斷中的臨床價值。

1 材料與方法

1.1 一般資料 248例患者均為女性,年齡17～58歲,平均38歲。其中已婚241例,有生育史200例,有哺乳史191例,無生育史48例,未婚7例。所有病例均有乳頭溢液,單側(cè)溢液200例,雙側(cè)溢液48例;其中血性82例,漿液性 78例,乳白色液體88例,乳暈區(qū)捫及結(jié)節(jié)12例。

1.2 主要設備 采用意大利Giotto乳腺鉬靶X線機,Kodak 2000型乳腺專用膠片和18cm×24cm Kodak IP板,華海圖像儲存與傳輸系統(tǒng)(PACS),BARCO公司LCK高分辨率雙堅屏(2.5K×2K)圖像顯示器,4～7號鈍針頭。所有患者均使用300mg/mL優(yōu)維顯作為對比劑。

1.3 造影方法 造影前常規(guī)碘過敏試驗及雙側(cè)鉬靶攝片(側(cè)斜位及軸位),患者取仰臥位,患者乳房靠檢查床邊,患者乳頭消毒按無菌技術(shù)操作,反復輕柔按壓乳頭使之溢液并確定溢液乳管開口,盡量垂直提起乳頭,根據(jù)乳管口大小選擇相應4～7號鈍針頭,以防注入空氣和對比劑外溢。在針頭上涂布少量石蠟油,自溢液乳管開口緩慢插入導管1～2cm,根據(jù)患者情況緩慢注入造影劑0.5～2.5mL,注藥時捏緊乳頭以防對比劑外溢,有明顯脹痛時拔出針頭,如阻力較大則適當保持注射壓力,以免因壓力過大而使導管壁穿破對比劑外溢,推注結(jié)束用小棉球及透明膠封住造影導管口,常規(guī)攝側(cè)斜位及軸位片,投照時均選用自動條件,適當加壓向前牽引乳頭使導管充分伸展拉直,必要時根據(jù)所顯示導管樹位置行任意體位局部點片,以對比劑順利注入乳腺導管系統(tǒng)但未滲入間質(zhì)及外漏為技術(shù)成功標準。

2 結(jié) 果

2.1 導管造影表現(xiàn)的類型 對本組248例患者施行乳腺導管造影檢查中,插管均一次成功,導管顯影良好。按其導管造影表現(xiàn)可分類6種類型:導管正常者10例(4.03%),單純導管擴張112例(45.16%),導管擴張伴炎癥 4例(1.61%),導管擴張伴乳腺增生12例(4.83%),導管內(nèi)乳頭狀瘤108例(43.54%),導管癌2例(0.83%)。

2.2 導管擴張 按其擴張的形態(tài)分為3種類型:柱狀擴張,囊狀擴張和混合性擴張。柱狀擴張表現(xiàn)導管增粗迂曲(圖1),本組56例(50%)。囊狀樣擴張表現(xiàn)為3～4級導管及末梢導管、腺泡囊樣擴張,多發(fā)者呈葡萄串樣(圖 2),本組 33例(29.46%)?；旌闲詳U張兼柱狀和囊狀兩種擴張的特點(圖3),本組 23例(20.56%)。

2.3 導管擴張伴炎癥 本組4例患者在導管擴張的基礎(chǔ)上,導管壁顯示毛糙、模糊,次級導管旁有造影劑滲入間質(zhì),導管樹形態(tài)較僵硬(圖4)。

2.4 導管內(nèi)乳頭狀瘤 本組共發(fā)現(xiàn)導管內(nèi)乳頭狀瘤108例,其中血性溢液67例(62.03%)。管內(nèi)型81例,表現(xiàn)為管內(nèi)充盈缺損呈米粒狀,單發(fā)或多發(fā),其長軸與管腔長軸一致,與管壁交角呈銳角,與造影劑接觸面呈杯口狀(圖5)。囊內(nèi)型21例,囊狀擴張的導管內(nèi)可見充盈缺損,呈米粒狀或結(jié)節(jié)狀,單發(fā)或多發(fā)(圖6)。混合型6例,病變處導管擴張呈囊柱狀(圖 7)。

2.5 導管癌 本組僅2例,1例表現(xiàn)為Ⅰ級導管遠端截然中斷,導管擴張,走行較僵硬,其內(nèi)可見不規(guī)則充盈缺損(圖8);另1例表現(xiàn)為導管擴張遠端呈鼠尾狀狹窄,平片可見局部有細沙樣微小鈣化。

3 討 論

3.1 乳導管造影的診斷價值 乳頭溢液為乳腺病變的一種癥狀,乳頭非分泌性溢液多屬病理性,凡能引起乳導管上皮增生、脫落、炎癥、出血、壞死的疾病和腫瘤均可致乳頭溢液,占乳腺病變的5%～10%[1]。本組中腫瘤110例占44.34%,手術(shù)符合率為94.3%。說明乳導管造影在乳導管疾病的診斷和鑒別中是準確有效的方法。目前針對溢液性乳腺導管內(nèi)病變有效的檢出方法是乳腺導管造影和乳腺導管內(nèi)視鏡檢查[2]。乳腺導管內(nèi)視鏡檢查應用于20世紀90年代,它為乳頭溢液病因診斷提供了有力手段,但乳管內(nèi)視鏡對導管粗細要求較高,進入Ⅲ級導管較困難[3]。對末梢導管檢查不盡人意,而且費用較高。目前,在國內(nèi)尚未普及。而乳腺導管造影是針對溢液性乳腺導管系統(tǒng)內(nèi)病變的有效而簡便的檢查方法。它操作簡單,方便,創(chuàng)傷小,安全性大,造影劑用量少,可免去過敏試驗,乳腺導管被造影劑充盈后能清晰顯示平片不能發(fā)現(xiàn)的導管內(nèi)細微結(jié)構(gòu)及病變范圍,適宜臨床廣泛應用。因此,乳腺導管造影目前是檢查乳腺導管內(nèi)病變最有效的方法[4-5]。

3.2 乳腺導管造影的技術(shù)操作要點 (1)導管的選擇,要選擇溢液最明顯的導管為宜,這樣才能顯示病變形態(tài)。(2)乳腺導管擴張明顯溢液較多時,應適當擠壓乳腺排出過多的乳腺導管潴留液,以免過多的潴留液稀釋造影劑使之顯影淺淡。(3)對隆乳術(shù)后的乳腺導管造影,應盡量向內(nèi)側(cè)推壓假體,以免假體與乳腺導管重疊影響觀察。(4)注射過程中注射器始終保持頭低尾高位,以防氣體誤注入乳腺導管內(nèi)。

3.3 病變?nèi)橄賹Ч茉煊罢飨?/p>

3.3.1 乳腺導管擴張 可以是乳腺小葉發(fā)育不良,亦可以是多種后天不同乳腺病變繼發(fā)所致乳腺導管擴張,乳腺導管造影可清楚顯示擴張的導管及范圍,乳腺導管大小因年齡、月經(jīng)、內(nèi)分泌等因素影響,個體差異明顯,乳腺導管病理擴張尚無統(tǒng)一標準,很難依據(jù)管徑判斷,而要結(jié)合導管外形進行判斷。根據(jù)導管擴張的形態(tài),本研究組分為3種類型:即柱狀擴張、囊狀擴張和混合性擴張。柱狀擴張表現(xiàn)導管增粗迂曲,本組56例,占50%。囊狀樣擴張表現(xiàn)為3～4級導管及末梢導管、腺泡囊樣擴張,多發(fā)者呈葡萄串樣,本組33例,占29.46%?；旌闲詳U張共有上述兩種擴張的特點,既有柱狀又有囊狀,本組23例,占20.56%。

3.3.2 導管擴張伴炎癥 在導管擴張的基礎(chǔ)上,導管壁毛糙、模糊,次級導管旁有造影劑滲入間質(zhì),導管樹形態(tài)較僵硬。本組4例均表現(xiàn)為導管擴張,導管壁毛糙、模糊,造影劑外滲。

3.3.3 導管內(nèi)乳頭狀瘤 特點是導管內(nèi)細小圓形,類圓形充盈缺損,或?qū)Ч艹时跇又袛?邊緣光滑,可單發(fā)或多發(fā),導管擴張不嚴重,擴張范圍較小,遠端分支充盈良好,臨床多有血性溢液,本組導管內(nèi)乳頭狀瘤 108例,血性溢液 67例,占62.03%。根據(jù)病變大小、形態(tài)與病變處管腔形態(tài)及二者關(guān)系,將導管內(nèi)乳頭狀瘤分為3型:(1)管內(nèi)型81例,呈管狀或伴不同程度的管狀擴張,管內(nèi)充盈缺損呈米粒狀,單發(fā)或多發(fā),其長軸與管腔長軸一致與管壁交角呈銳角,與造影劑接觸面呈杯口狀;(2)囊內(nèi)型21例,導管擴張呈囊狀,囊腔大小為1.5cm×1.5cm至1.5cm×2.5cm,囊內(nèi)可見部分充盈缺損,呈米粒狀,結(jié)節(jié)狀,單發(fā)或多發(fā);(3)混合型6例,病變處導管擴張呈囊柱狀。

3.3.4 導管癌 主要表現(xiàn)為導管擴張后充盈缺損,狹窄,或刀切樣,鼠尾狀,導管僵硬,局部致密團塊影,可伴有精鹽樣鈣化,臨床有血性溢液及結(jié)節(jié)觸及,本組僅2例。1例表現(xiàn)為Ⅰ級導管遠端截然中斷,導管擴張,不規(guī)則充盈缺損,走行較僵硬。另1例表現(xiàn)為導管擴張遠端呈鼠尾狀狹窄變細阻塞,平片X線片可見局部有細沙樣微小鈣化。

3.3.5 良惡性腫瘤的鑒別診斷 根據(jù)造影導管顯示的導管粗細、形態(tài)、導管壁光滑與否、導管分布情況,大多可作出診斷。乳腺導管造影對乳腺溢液性疾病的診斷是行之有效的方法,乳腺腫瘤僅占乳腺溢液性疾病的一部分,本組 110例,占44.35%,其中導管癌僅2例,與文獻報道乳頭溢液病例中乳腺癌的比例不盡相同[6],有待進一步研究和論證。根據(jù)本組108例導管內(nèi)乳頭狀瘤與2例導管癌的造影表現(xiàn),良惡性腫瘤的鑒別主要依據(jù)為(1)良性腫瘤:導管中斷處呈杯口狀,斷面光滑,遠端分支顯影良好,導管內(nèi)充盈缺損呈圓形或類圓形,單發(fā)或多發(fā),表面光滑;(2)惡性腫瘤:導管擴張不明顯,粗細不均,形態(tài)僵硬,病變導管呈蟲蝕樣或鼠尾狀改變。

選擇性乳腺導管造影方法簡單,操作方便,患者沒有痛苦,價格便宜。對乳頭溢液疾病的診斷率較高,而且對于外科手術(shù)確定手術(shù)切除范圍,預定手術(shù)方案均有很高的臨床實用價值。

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