改良強(qiáng)制性誘導(dǎo)運(yùn)動(dòng)治療兒童偏癱個(gè)案報(bào)道

邢春燕,孫克興

偏癱患兒的手功能康復(fù)一直是兒童康復(fù)的一大難題。首先由于患兒的健手能完成一些基本的生活自理動(dòng)作,所以在康復(fù)早期許多患兒的父母往往比較重視患兒的步行訓(xùn)練,而忽視患側(cè)上肢和手的訓(xùn)練,造成患兒形成異常的偏癱模式,治療起來比較困難[1]。由于患兒年齡較小,配合程度不高,加上患手的功能障礙,更不會(huì)有意配合運(yùn)用,所有這些造成在康復(fù)訓(xùn)練中的困難。傳統(tǒng)的康復(fù)治療方法如運(yùn)動(dòng)治療和作業(yè)治療對(duì)手功能康復(fù)有一定療效,但治療時(shí)間分散且療程長,家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)大,治療師工作壓力和強(qiáng)度也大,對(duì)醫(yī)療及社會(huì)資源的利用造成一定的浪費(fèi),而且有時(shí)會(huì)錯(cuò)過最佳治療時(shí)間[2]。強(qiáng)制性誘導(dǎo)運(yùn)動(dòng)療法(constraint-induced movement therapy,CIMT)常用于成人腦卒中偏癱上肢功能的康復(fù)[3]。我們把CIMT應(yīng)用在1例偏癱患兒的康復(fù)中,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

回顧性分析普陀醫(yī)院小兒腦癱康復(fù)中心門診收治的1例5歲腦外傷后遺右側(cè)偏癱患兒的康復(fù)過程。監(jiān)護(hù)人知情同意?；純撼錾吧笄闆r正常,7個(gè)月時(shí)因腦外傷后遺留右側(cè)偏癱。就診時(shí)情況:左手功能正常,日常生活及學(xué)習(xí)均由左手完成,能用左手很好的畫畫,寫字。右手主動(dòng)活動(dòng)意愿差,在提醒下才用右手活動(dòng)。前臂旋前、腕關(guān)節(jié)屈曲,手指分離運(yùn)動(dòng)及力量都很差,不能對(duì)指。下肢運(yùn)動(dòng)能力尚可,走、跑、跳均能完成,但易摔跤,仔細(xì)觀察會(huì)發(fā)現(xiàn)其走路時(shí)右髖關(guān)節(jié)回旋異常,膝、踝關(guān)節(jié)屈曲欠靈活。智力及語言功能均正常。家長主訴及最大愿望就是希望其右手功能改善。

診斷:腦外傷后遺癥右側(cè)偏癱

治療:作業(yè)治療

2 功能評(píng)定

Peabody運(yùn)動(dòng)發(fā)育量表(Peabody Developmental Motor Scales-2,PDMS-2)評(píng)定:抓握原始分38分,視覺運(yùn)動(dòng)整合原始分121分,精細(xì)運(yùn)動(dòng)發(fā)育商64分,整體發(fā)育水平:非常差。

上田敏偏癱上肢功能評(píng)價(jià):10級(jí)。

Brunnstrom偏癱手功能評(píng)價(jià):V-2級(jí)。

患兒存在的問題有:①右上肢主動(dòng)活動(dòng)意愿差;②分離運(yùn)動(dòng)不充分;③前臂旋前,腕關(guān)節(jié)屈曲;④不能對(duì)指;⑤右手力量差;⑥全手掌抓握。

3 治療方法

分為院內(nèi)治療和家庭康復(fù)兩部分,均在限制健側(cè)的前提下針對(duì)患肢進(jìn)行的。

3.1 院內(nèi)治療 院內(nèi)主要為針對(duì)性的推拿及作業(yè)治療。針對(duì)性推拿主要包括在抗痙攣體位下患側(cè)肩關(guān)節(jié)的擠法、手指捻法、拔伸法。

作業(yè)治療包括:①右側(cè)側(cè)起及負(fù)荷訓(xùn)練(易化右上肢分離運(yùn)動(dòng));②擰螺絲訓(xùn)練(對(duì)指及前臂旋后);③插木棒訓(xùn)練(對(duì)指,協(xié)調(diào)):熟練后可慢慢過渡為取毛巾上的小夾子訓(xùn)練(手指力量的訓(xùn)練);④捏橡皮泥訓(xùn)練(整個(gè)精細(xì)協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng));⑤用勺子舀東西(腕關(guān)節(jié)的靈活性訓(xùn)練)等。以上作業(yè)治療采用循序漸進(jìn)的原則,與推拿結(jié)合進(jìn)行,每天1次,每次30 min,每周5 d。

3.2 家庭康復(fù) 主要是鞏固院內(nèi)治療的效果,提高患肢在日常生活中的應(yīng)用能力。包括:穿脫衣服、鞋子,吃飯,喝水,玩玩具等,讓患手充分參與到日常生活中。另外,為了進(jìn)一步增加其肢體協(xié)調(diào)性,讓其家長每周帶其去上1次游泳課,每次1 h。

同時(shí)督促治療師和家長分別寫治療日志和家庭康復(fù)日記,每周進(jìn)行交流討論,針對(duì)患兒的情況及時(shí)調(diào)整訓(xùn)練方案。

4 治療過程

患兒共接受3周的強(qiáng)制性誘導(dǎo)運(yùn)動(dòng)治療。

4.1 第1階段(11月 14～21日) 主要問題:患側(cè)上肢的主動(dòng)活動(dòng)意愿差;大關(guān)節(jié)活動(dòng)能力及控制能力差。

11月14 日首次治療,做右側(cè)側(cè)起時(shí),患兒在治療師輔助下進(jìn)行仍十分困難。拉起時(shí)肩、肘關(guān)節(jié)的控制很不穩(wěn)定,表現(xiàn)在拉起時(shí)整個(gè)肩關(guān)節(jié)代償性前突,靠骨性支撐來維持,躺下時(shí)肘關(guān)節(jié)完全沒控制力,直接倒下去;捏彈珠困難,代償性肘、腕關(guān)節(jié)屈曲,身體向左側(cè)彎,右肩聳起,頭前屈。對(duì)指不能;舀珠子不能。

解決方案:充分調(diào)動(dòng)患側(cè)上肢的主動(dòng)活動(dòng)意愿,提高大關(guān)節(jié)活動(dòng)能力及控制力,提高雙手協(xié)調(diào)性。

根據(jù)患兒目前的情況,諸如對(duì)指,舀珠子等精細(xì)活動(dòng)難道有點(diǎn)大,暫時(shí)不適合,勉強(qiáng)去做反而會(huì)打消其訓(xùn)練積極性。此階段的首要目標(biāo),調(diào)動(dòng)患兒使用患側(cè)手的主動(dòng)性及主動(dòng)意識(shí)。根據(jù)康復(fù)治療原則,我們先從大關(guān)節(jié)開始。作業(yè)訓(xùn)練方案,右側(cè)側(cè)起時(shí),給予適當(dāng)輔助,起來時(shí)控制肩關(guān)節(jié),防止前突,支撐時(shí)配合肩關(guān)節(jié)擠法,促進(jìn)上肢的穩(wěn)定性。躺下時(shí)輔助肘關(guān)節(jié)一定程度的屈曲負(fù)重,使其有正常的運(yùn)動(dòng)及感覺體驗(yàn)。加入兩手協(xié)調(diào)訓(xùn)練的內(nèi)容,讓其感受到兩只手共同作業(yè)的樂趣與重要性。如雙手投籃與治療師進(jìn)行互動(dòng)游戲。治療開始前10 min用推拿手法對(duì)其整個(gè)上肢進(jìn)行放松及緩解痙攣治療,并運(yùn)用關(guān)節(jié)擠壓法,手指捻法改善其本體感覺。

小結(jié):通過6次的治療,患兒在右側(cè)側(cè)起時(shí)對(duì)整個(gè)運(yùn)動(dòng)的控制明顯提高,上肢力量及穩(wěn)定性增加,雙上肢協(xié)調(diào)性改善。

4.2 第2階段(11月 24日～12月3日) 主要問題:上肢力量較差,分離運(yùn)動(dòng)不充分,前臂旋前,腕關(guān)節(jié)屈曲,不能對(duì)指。

解決方案:加強(qiáng)上肢力量訓(xùn)練及分離運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,前臂旋后訓(xùn)練,抓握訓(xùn)練。

第1階段的方案由于已經(jīng)教會(huì)家長,可相應(yīng)縮短其在治療中所占的時(shí)間比例,改由家庭康復(fù),由家長代為完成。加入雙手一起在磨砂板上推物體的訓(xùn)練(既有手眼及雙手協(xié)調(diào),又有上肢力量及抓握訓(xùn)練),前臂旋后練習(xí)(讓患兒手盡量處于中立位,在其外側(cè)放一物體,讓其用手背側(cè)面去接觸物體。抓放大號(hào)木棒訓(xùn)練,捏彈珠訓(xùn)練。以上項(xiàng)目可交替進(jìn)行,無嚴(yán)格限制。

小結(jié):11月27日,家長高興地告訴醫(yī)生,患兒的右手進(jìn)步很大,主動(dòng)性及日常使用明顯好轉(zhuǎn),并當(dāng)場讓患兒寫字,姿勢基本正確,但腕關(guān)節(jié)靈活性欠佳。推拿方案不變,作業(yè)訓(xùn)練方案再調(diào)整,將捏彈珠改為用木棒穿直徑1 cm的珠子(手眼協(xié)調(diào)及拇食指對(duì)指),增加固定前臂舉啞鈴訓(xùn)練(握力及腕關(guān)節(jié)的控制)其余繼續(xù)。

4.3 第 3階段(12月 12～22日,其中4～11日患兒請(qǐng)假?zèng)]有治療) 12月13日評(píng)定:患兒右手使用情況比治療前明顯好轉(zhuǎn),拇食指二指捏已較靈活。右手能寫字(字形偏大)及畫簡單圖形,姿勢基本正確。但仍不會(huì)使用剪刀,腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定性欠佳,拿線穿珠仍有困難。

主要問題:手指關(guān)節(jié)分離運(yùn)動(dòng)不充分,腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差,兩手協(xié)調(diào)性差,患手靈活性欠佳。

解決方案:推拿重點(diǎn)放在手部,被動(dòng)的指間關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)(屈、伸、拔伸)及手指的捻法,增加手指分離運(yùn)動(dòng)及力量訓(xùn)練,如雙手十指相對(duì)用力的對(duì)抗訓(xùn)練,從毛巾上取小夾子練習(xí)等。增加手指精細(xì)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,如臨摹其喜歡的圖畫、折紙等。

小結(jié):22日評(píng)定時(shí),患兒能自己脫鞋,拉下衣鏈,輕松拔下記號(hào)筆帽。拇、食指對(duì)指較好,能捏起直徑1 cm的珠子,手指力量也有提高,已能拿下毛巾上的夾子。握筆姿勢正確,能寫簡單的字,并用患手吃飯。腕關(guān)節(jié)靈活性提高,能主動(dòng)背伸20°～25°左右,熟練翻開瓶蓋。建議撤掉健側(cè)限制性器具,繼續(xù)針對(duì)功能障礙進(jìn)行訓(xùn)練。為了鞏固療效,可以慢慢過渡,先減少每天佩戴時(shí)間為2 h,3周后慢慢撤掉,并進(jìn)行跟蹤隨訪,評(píng)定結(jié)果如下。

5 結(jié)果

表1 患兒治療前后對(duì)照表

表2 治療師日志

患兒前后經(jīng)過3周左右的治療,情況發(fā)生明顯變化。由來時(shí)的不提醒不用右手,異常姿勢及整體運(yùn)動(dòng)模式到能主動(dòng)使用右手做日常活動(dòng),右手主動(dòng)活動(dòng)意愿差,在提醒下才用右手活動(dòng)。前臂旋前、腕關(guān)節(jié)屈曲,手指分離運(yùn)動(dòng)及力量都很差,不能對(duì)指。治療師日志及上面家長反映都有明顯改善,具體見表1～表2。

6 討論

CIM T是一種新的康復(fù)方法,較之傳統(tǒng)的康復(fù)技術(shù),顯示出諸多的優(yōu)勢。從理論方面來說,強(qiáng)制性誘導(dǎo)運(yùn)動(dòng)采用“腦的可塑性”和“大腦功能重組”理論,開發(fā)出一整套治療、評(píng)定技術(shù)。比起傳統(tǒng)的康復(fù)治療技術(shù),它更強(qiáng)調(diào)患者的主動(dòng)性及在現(xiàn)實(shí)生活背景中的功能運(yùn)用[4]。有研究證明,在恢復(fù)后期偏癱患者的上肢康復(fù)中,CIM T較傳統(tǒng)的康復(fù)治療技術(shù)更為有效[3,5]。

有關(guān)腦卒中后實(shí)施CIM T療法的療效影響因素的研究[6]認(rèn)為,上肢遠(yuǎn)端殘存的較好的運(yùn)動(dòng)能力是CIMT獲得較好療效的關(guān)鍵,與年齡、性別、腦卒中時(shí)間及大腦受損傷部位等等均關(guān)系不大,同時(shí)認(rèn)為FMA測試(Fugl-Meyer Assessment)可能是較好的反映療效的指標(biāo)。兒童方面有關(guān)CIM T療效的相關(guān)因素分析還很少見,需要進(jìn)一步研究。

在對(duì)本例患兒的治療過程中我們也有一些體會(huì)。兒童強(qiáng)制性誘導(dǎo)運(yùn)動(dòng)療法與成人不同,它首先需要考慮到兒童的興趣,激發(fā)其主動(dòng)活動(dòng)意愿,然后才能進(jìn)行異常姿勢與運(yùn)動(dòng)模式的糾正,所以一定要充分調(diào)動(dòng)患兒的積極性。治療內(nèi)容要豐富,符合患兒的心理及興趣愛好,治療過程要輕松、有樂趣,以引導(dǎo)為主。治療中要善于發(fā)現(xiàn)患兒的進(jìn)步并及時(shí)給予鼓勵(lì)。治療過程要遵循康復(fù)訓(xùn)練基本原則,循序漸進(jìn),從大關(guān)節(jié)開始。避免難度太大使其受到打擊并喪失信心。同時(shí)要督促家長參與訓(xùn)練,充分認(rèn)識(shí)家庭康復(fù)的重要性。治療2周時(shí),患兒請(qǐng)假1周沒來訓(xùn)練,本來以為患兒會(huì)退步,但從其觀察結(jié)果看,患兒沒退步反而進(jìn)步了。這與其家庭康復(fù)的良好執(zhí)行可能有很大關(guān)系,其在家里的康復(fù)計(jì)劃執(zhí)行的很好,總是超額完成。對(duì)于這種需要終生康復(fù)的疾病,一定要充分發(fā)揮家庭康復(fù)的作用,這樣才能保證療效并節(jié)省醫(yī)療資源。最后,要重視傳統(tǒng)康復(fù)的作用。本試驗(yàn)在采用CIMT同時(shí),將我國傳統(tǒng)的推拿治療技術(shù)與作業(yè)療法有機(jī)融合,相互促進(jìn),在改善關(guān)節(jié)活動(dòng)及控制力方面發(fā)揮積極作用,提高治療效果,值得進(jìn)一步研究。

限制性器具的類型和限制時(shí)間是此療法的兩個(gè)重要因素,如何能在保持訓(xùn)練強(qiáng)度的基礎(chǔ)上既不影響健側(cè)的功能發(fā)育,又使訓(xùn)練更人性化,值得我們研究。對(duì)成人的研究表明,盡管限制性器具的類型對(duì)治療后的近期效應(yīng)沒有影響,但遠(yuǎn)期還是有些影響的。所以在選擇時(shí)一定要考慮這方面的影響,尤其是那些沒有完全限制健側(cè)活動(dòng)的器具,如果健側(cè)還能進(jìn)行一定的功能活動(dòng),會(huì)不會(huì)影響訓(xùn)練的強(qiáng)度,從而影響訓(xùn)練效果。另外在選擇時(shí)還要考慮到安全問題,兒童更要注意。從這方面說,連指手套可能更好一點(diǎn),它可以使患兒在意外情況下還可以運(yùn)用健側(cè)手臂進(jìn)行保護(hù)性支撐。至于訓(xùn)練強(qiáng)度及療程目前也無定論。兒童研究中有的要求穿戴限制性器具的時(shí)間與成人相同;有的則要求患兒全天穿戴[7]。其他研究中,患兒穿戴的時(shí)間要求相對(duì)都沒那么嚴(yán)格。一般訓(xùn)練以6 h/d居多,還有的低于6 h/d,2～4 h不等[8-11],整個(gè)干預(yù)治療時(shí)間不低于10 d,還有3周、4周、6周、2個(gè)月、5個(gè)月不等[12]。我們認(rèn)為,具體還要看患兒的情況與配合程度以及家長的監(jiān)護(hù)情況等。

關(guān)于結(jié)果評(píng)定,目前研究所用評(píng)定指標(biāo)種類很多,尚未建立統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。主要包括實(shí)驗(yàn)室運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定和現(xiàn)實(shí)環(huán)境下的運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定兩大方面。兒童研究中應(yīng)用的評(píng)定工具主要包括Peabody運(yùn)動(dòng)發(fā)育量表第二版(Peabody Developmental Motor Scales-2,PDMS-2)、粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表(the Gross Motor Function Measure,GMFM)、兒童障礙評(píng)定量表(Pediatric Evaluation of Disability Inventory,PEDI)、上田敏偏癱上肢功能評(píng)價(jià)表、Brunnstrom偏癱手功能評(píng)價(jià)等。由于上田敏偏癱上肢功能評(píng)價(jià)表、Brunnstrom偏癱手功能評(píng)價(jià)最初是用于成人偏癱的,其在兒童偏癱中應(yīng)用的可行性還有待進(jìn)一步商榷。特提出來供同道討論。

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