早期糾正干預(yù)對腦卒中后半側(cè)空間忽略癥的影響

王學仕,張利鵬

半側(cè)空間忽略癥(unilateral spatial neglect,USN)是腦卒中患者常見的高級腦功能障礙,臨床上以右側(cè)半球損傷所致左側(cè)空間忽略為多[1]。USN的特點通常指對來自病損半球?qū)?cè)空間的刺激不能報告、定向和反應(yīng),并且這種障礙并非感覺和運動功能障礙所致。及早認識并做出恰當治療有利于腦卒中患者的康復(fù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2005年1月～2009年12月收住本院神經(jīng)內(nèi)科的腦卒中伴USN患者34例,分為對照組和治療組,每組各17例。入組標準:①腦卒中診斷標準符合1995年第四屆全國腦血管病會議上通過的腦卒中診斷標準;②經(jīng)腦CT或MRI檢查確診;③左側(cè)空間忽略,伴左側(cè)偏癱,右側(cè)肢體活動基本正常;④USN診斷:采用線段削切法、字母或數(shù)字涂抹法、線段等分法、臨摹圖形試驗和凱瑟林-波哥量表進行 USN測評[2]。排除標準:①排除嚴重認知障礙者;②由于右側(cè)空間忽略少見,本研究排除。兩組患者在性別、年齡開始康復(fù)時間、USN程度等方面無顯著性差異(P＜0.05)。見表1。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 患者生命體征穩(wěn)定后,由治療師對患者進行康復(fù)治療,每次45 min,每日2次,配合理療、針灸、按摩及高壓氧治療,指導(dǎo)患者日常生活活動能力訓練。

表1 兩組基線資料比較(±s)

表1 兩組基線資料比較(±s)

組別 n 男 女 年齡(歲) 病程(d) 康復(fù)治療距發(fā)病時間(d)對照組 1712 5 56.5±11.332.5±11.2 5.9±4.1治療組 1711 6 55.8±12.130.1±10.4 6.6±3.7

1.2.2 治療組 在以上常規(guī)康復(fù)治療過程中配合糾正干預(yù)治療USN,方法如下。

1.2.2.1 改善忽略行為訓練 通過各種感覺系統(tǒng)的刺激提高綜合能力。具體包括:①直接用手拍打、用冰塊等感覺輸入刺激忽略側(cè)的肢體[3];②令患者追視光亮的物體;③提示患者注視物體,然后慢慢地將物體移至身體正面;④視覺掃描練習:在整個桌面上放硬幣或積木,讓患者逐一揀起或數(shù)數(shù)以及進行圖畫涂色、拼圖等練習;練習時要注意從線到面,從小范圍到大范圍,從右側(cè)空間到左側(cè)空間,從空間連續(xù)性掃描逐漸過渡到在各個方向不連續(xù)的大幅度掃描[4];⑤聽覺刺激:通過朗讀、音樂等聲音定時從忽略側(cè)對患者進行聽覺刺激。

1.2.2.2 補充機能訓練 針對較難恢復(fù)的患者進行輔助技能訓練。具體包括:①把忽略側(cè)輪椅手閘的手柄加長并作上明顯標記;②患者閱讀文章時,在書本的左側(cè)用紅線作上標記;③在走廊上及樓道的左側(cè)用紅線作上標志[5]。

1.2.2.3 促進患者重視忽略 具體包括:①囑患者的頭、眼練習向左側(cè)轉(zhuǎn)、看;②進食時提醒患者勿忘吃左側(cè)的食物;穿衣、修飾時使用穿衣鏡并將動作進行分解,邊說邊練習做日常動作,以減少動作的遺漏;③家屬及康復(fù)師用口語、視覺及拍打等感覺輸入,使患者注意到患側(cè)的存在;④如廁、轉(zhuǎn)移、行走時注意避開障礙,保護左側(cè)肢體,勿跌倒,勿損傷左側(cè)肢體。

1.2.2.4 環(huán)境調(diào)整 具體包括:①房間入口側(cè)應(yīng)對著患者的左側(cè),床的左上方設(shè)置床位號并用顏色鮮艷的彩紙表示;②將床頭柜、水杯、常用物品放在患的左側(cè);③家屬和醫(yī)護人員站立患者左側(cè)與患者交流。

1.2.2.5 良好的肢位擺放 具體包括:①坐位時首先保持坐位平衡,盡早取輪椅坐位或床邊坐位,糾正軀干向患側(cè)或向后傾斜,并注意髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)屈曲90°;②囑患者做雙手交叉活動及雙手對稱活動;③站立、步行時用腰帶防止跌倒,并使用穿衣鏡;④早期鼓勵患者患側(cè)臥位;翻身時患者雙上肢和軀干一起翻向?qū)?cè),并鼓勵做仰臥位時向左右兩側(cè)的重心轉(zhuǎn)移。

1.2.2.6 日常生活活動指導(dǎo) 一般從進食訓練開始,逐漸增加穿衣、修飾、轉(zhuǎn)移、步行等,康復(fù)師及家屬不斷提醒、指導(dǎo)并加以糾正[6]。

1.2.2.7 ADL訓練 利用姿勢鏡進行床邊坐位、站立、轉(zhuǎn)移、驅(qū)動輪椅以及步行等練習。轉(zhuǎn)移、驅(qū)動輪椅時向患側(cè)傾斜者須及時提醒患者注意糾正避免跌倒。做起立、步行訓練時使用腰帶防止跌倒發(fā)生。穿衣、修飾時使用姿勢鏡,進食時提醒患者勿忘吃左側(cè)食物[6]。

1.3 療效評定標準 日常生活活動能力(activities of daily living,ADL)采用Barthel指數(shù)。首次評定在康復(fù)治療24 h內(nèi)由醫(yī)生和治療師共同進行。治療后4周、8周由同一治療師進行再評價。

USN程度于治療前和治療后8周由同一心理醫(yī)師對患者進行凱瑟林-波哥量表檢查。

1.4 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析,計量數(shù)據(jù)以(±s)表示 ,采用 t檢驗 ,計數(shù)資料采用 χ2檢驗,顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

治療前兩組 USN程度比較無顯著性差異(P＞0.05)。治療后8周,治療組對偏癱患者的ADL、空間忽略癥程度改善效果顯著優(yōu)于對照組(P＜0.001),見表2～表3。

表2 治療前后兩組Barthel指數(shù)比較

表3 治療前后兩組空間忽略癥程度比較

3 討論

半側(cè)空間忽略(USN)是指患者對來自損傷半球?qū)?cè)的刺激無反應(yīng),是腦卒中患者常見的高級腦功能障礙之一。臨床上以右腦損傷引起的左側(cè)空間忽略常見,而右側(cè)空間忽略極少。可能與完整的右半球包括左右兩側(cè)空間的神經(jīng)器,而左半球幾乎完全注意右側(cè)空間有關(guān)[7]。

研究表明,USN與偏盲有本質(zhì)上的不同,忽略現(xiàn)象在一定程度上是可逆的。因此,處理原則是強化患者,其機制是由于患者沒有實質(zhì)性感覺損害,當注意力被吸引到忽略側(cè)時就可能對外界刺激做出反應(yīng)[8]。USN雖然影響偏癱患者的功能預(yù)后,但只要進行積極的糾正治療,可獲得滿意療效。國外研究,應(yīng)用半側(cè)空間遮蓋眼鏡糾正USN取得較好的效果[9]。本研究結(jié)果顯示通過感覺整合訓練、視覺掃描訓練、日常生活作業(yè)訓練等方法能明顯改善患者空間忽略癥程度。田仰華等認為,空間忽略發(fā)生與感覺、運動、注意、空間工作記憶及表征多層面功能障礙有關(guān)[10]。因此,視覺-運動和/或視覺-空間障礙的患者ADL無疑會受到損害。伴USN的患者較不伴USN患者對康復(fù)治療反應(yīng)差,應(yīng)進行針對性糾正治療。

總之,半側(cè)空間忽略癥的康復(fù)是一項長期系統(tǒng)的工作,及早發(fā)現(xiàn)、診斷半側(cè)空間忽略,早期制定并進行切實可行的康復(fù)方案并鼓勵患者積極主動地參與康復(fù)訓練,對于腦卒中患者的康復(fù)及預(yù)后具有重要的意義?？祻?fù)工作者應(yīng)發(fā)掘患者的潛能,使他們得到最大能力的發(fā)揮,以使患者得到全面康復(fù),盡早回歸家庭與社會。

[1]海英,劉威,李雪娜,等.康復(fù)療法對腦卒中單側(cè)空間忽略的影響[J].中國康復(fù)理論與實踐,2008,14(5):454-456.

[2]何靜杰,張小年,胡雪艷.顱腦損傷所致半側(cè)空間忽略的臨床研究.中國康復(fù)理論與實踐,2008,14(3):217-219.

[3]張竹青,孫啟良,楊文琳.單側(cè)空間忽略與康復(fù)治療[J].中華物理醫(yī)學與康復(fù)雜志,1998,20(3):180-182.

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[5]網(wǎng)本和,杉本諭.醫(yī)6場の取り組み-理學法[J].総和リハ,2001,29(1):29-33.

[6]閆彥寧,王欣森,趙雪平,等.腦卒中單側(cè)空間忽略的評價及康復(fù)護理[J].中國康復(fù)醫(yī)學雜志,2004,19(10):793-794.

[7]王茂斌.腦卒中的康復(fù)醫(yī)療[M].北京:中國科學技術(shù)出版社,2006:10-30.

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[10]田仰華,魏敬靜,汪凱,等.單側(cè)空間忽略研究進展[J].中華神經(jīng)科雜志,2006,39(10):702-703.