運(yùn)動(dòng)想像對(duì)腦梗死偏癱患者下肢功能恢復(fù)的影響

劉惠宇,朱麗芳,謝冬玲

運(yùn)動(dòng)想像(motor imagery)是指在內(nèi)心反復(fù)地模擬、排練運(yùn)動(dòng)活動(dòng),而不伴有明顯的身體運(yùn)動(dòng)[1]。近年來(lái),國(guó)內(nèi)外研究提示,在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練中結(jié)合運(yùn)動(dòng)想像可以改善腦卒中患者癱瘓上肢的運(yùn)動(dòng)功能[2-5];應(yīng)用于偏癱下肢功能恢復(fù)也有報(bào)道[6]。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2006年1月～2008年12月在本科住院的部分初發(fā)前循環(huán)腦梗死(partial anterior circulation infarcts,PACI)偏癱患者62例,均符合1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7],并經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí),病程1～3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn):①有抑郁癥或認(rèn)知功能障礙;②下肢有嚴(yán)重痙攣或疼痛;③感覺(jué)性失語(yǔ)。將62例患者分為運(yùn)動(dòng)想像組和對(duì)照組。其中運(yùn)動(dòng)想像組32例,男性22例,女性10例,平均年齡(61.22±8.31)歲;病變部位:腦葉 5例,基底節(jié)27例;病程平均40.6 d;對(duì)照組30例,男性21例,女性9例,平均年齡(60.63±9.11)歲;病變部位:腦葉4例,基底節(jié) 26例;病程平均 41.3 d。治療前兩組之間在性別、年齡、病程及病變部位等方面均無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。

1.2 治療方法 兩組患者均接受常規(guī)神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)藥物治療和運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)治療[7]?？祻?fù)治療師每日以一對(duì)一方式訓(xùn)練1次,每次60 min,每周6次,療程1個(gè)月。

運(yùn)動(dòng)想像組患者同時(shí)接受運(yùn)動(dòng)想像訓(xùn)練。具體方法為:在運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)每項(xiàng)訓(xùn)練開始前,由治療師講解并做示范動(dòng)作,要求患者認(rèn)真觀察,指導(dǎo)患者用健側(cè)下肢進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)完成動(dòng)作模仿訓(xùn)練,同時(shí)和患者一起分析動(dòng)作特征,幫助患者了解和掌握完成正常的運(yùn)動(dòng)模式和感覺(jué)?；颊吣軠?zhǔn)確掌握正常的運(yùn)動(dòng)模式和感覺(jué)后,在治療師“運(yùn)動(dòng)想像”指導(dǎo)語(yǔ)的提示下,將健側(cè)下肢運(yùn)動(dòng)模式及感覺(jué)轉(zhuǎn)換為患側(cè)下肢運(yùn)動(dòng)模式,在內(nèi)心反復(fù)地模擬、排練5 min左右。訓(xùn)練結(jié)束后,給患者布置針對(duì)性的運(yùn)動(dòng)想像作業(yè),由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的家屬監(jiān)督完成。每次訓(xùn)練前先檢查作業(yè)完成情況,根據(jù)具體情況決定是強(qiáng)化訓(xùn)練還是開始新的訓(xùn)練項(xiàng)目。在運(yùn)動(dòng)想像治療中,強(qiáng)調(diào)讓患者把注意力集中于自身,利用全部的感覺(jué)進(jìn)行訓(xùn)練,直到將正常運(yùn)動(dòng)模式儲(chǔ)存在記憶中為止。同時(shí),要求患者在日常生活環(huán)境中主動(dòng)使用這種訓(xùn)練方法進(jìn)行自我運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)。

1.3 評(píng)定方法 采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分法(Fugl-Meyer Assessment,FMA)評(píng)定患者治療前、后下肢運(yùn)動(dòng)功能;采用改良Barthel指數(shù)(Modified Bar-thel Index,MBI)[9]評(píng)定患者日常生活活動(dòng)能力?？祻?fù)評(píng)定均由專人進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行采用配對(duì)設(shè)計(jì)t檢驗(yàn)及獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

治療前兩組患者下肢FMA及MBI評(píng)分無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。治療1個(gè)月后,兩組患者的FMA、MBI評(píng)分均提高(P＜0.05),但運(yùn)動(dòng)想像組優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表1、表2。

表1 兩組患者治療前后下肢FMA比較

表2 兩組患者治療前后MBI比較

3 討論

運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)療法是把中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)視為一種再學(xué)習(xí)或再訓(xùn)練過(guò)程,強(qiáng)調(diào)患者主觀參與,按照科學(xué)的運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)方法對(duì)患者進(jìn)行再教育以恢復(fù)其運(yùn)動(dòng)功能的一套完整的方法。研究表明,在腦卒中偏癱患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)中,運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)的療效明顯優(yōu)于促進(jìn)技術(shù)[10-11]。但如何利用人的主動(dòng)性最大限度地促進(jìn)大腦皮質(zhì)的功能重組,以及患者如何學(xué)習(xí)正常運(yùn)動(dòng)模式訓(xùn)練喪失的成分和/或作業(yè),還需要進(jìn)一步完善。

已有研究顯示,運(yùn)動(dòng)想像可以改善腦梗死偏癱患者的運(yùn)動(dòng)功能[2-5],其主要依據(jù)是心理神經(jīng)肌肉理論(psychoneuromuscular theory,PM理論)。PM理論基于個(gè)體中樞神經(jīng)系統(tǒng)已儲(chǔ)存了進(jìn)行運(yùn)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃或流程圖(schema)這一概念,假定在實(shí)際活動(dòng)時(shí)所涉及的運(yùn)動(dòng)流程圖在運(yùn)動(dòng)想像過(guò)程中可被強(qiáng)化和完善,因?yàn)橄胂裆婕芭c實(shí)際運(yùn)動(dòng)同樣的運(yùn)動(dòng)流程圖[12]。近年來(lái),正電子發(fā)射斷層掃描技術(shù)(positron emission tomography,PET)及功能性磁共振成像(functional magnetic resonance imaging,fMRI)技術(shù)的發(fā)展及應(yīng)用為直接研究腦卒中患者的功能恢復(fù)機(jī)制提供了新的依據(jù)。有研究顯示,腦卒中3周后運(yùn)動(dòng)功能已恢復(fù)者兩次PET檢查中,健側(cè)運(yùn)動(dòng)前區(qū)明顯激活,認(rèn)為健側(cè)運(yùn)動(dòng)前區(qū)激活是腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能重建的關(guān)鍵[13]。另有研究顯示,小腦和后頂葉皮質(zhì)在腦卒中后功能恢復(fù)中起中介作用[14-15]。這些研究提示,腦卒中患者可應(yīng)用運(yùn)動(dòng)想像部分活化損傷的運(yùn)動(dòng)網(wǎng)絡(luò)[12]。本研究結(jié)果顯示,治療1個(gè)月后,兩組患者的FMA和MBI評(píng)分均明顯提高,但運(yùn)動(dòng)想像組患者優(yōu)于對(duì)照組,與以往的研究結(jié)果[3]一致,其機(jī)制可能與調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)和損傷的運(yùn)動(dòng)網(wǎng)絡(luò)活化有關(guān)。

本研究采用運(yùn)動(dòng)想像訓(xùn)練結(jié)合運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)治療腦梗死患者偏癱下肢,通過(guò)視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)和健側(cè)下肢動(dòng)覺(jué)輸入運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)訓(xùn)練的運(yùn)動(dòng)模式,經(jīng)運(yùn)動(dòng)想像強(qiáng)化訓(xùn)練,激活正常運(yùn)動(dòng)流程圖運(yùn)動(dòng)信號(hào),再由患者通過(guò)傳出神經(jīng)向效應(yīng)器肌肉發(fā)出運(yùn)動(dòng)信號(hào),對(duì)患側(cè)下肢產(chǎn)生主動(dòng)性重復(fù)刺激;經(jīng)長(zhǎng)期反復(fù)訓(xùn)練能形成相應(yīng)的條件反射,改善神經(jīng)機(jī)能和神經(jīng)支配肌肉的機(jī)能,從而達(dá)到運(yùn)動(dòng)想像訓(xùn)練的目的,取得與運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練相同的效果。對(duì)患者而言,一方面,運(yùn)動(dòng)想像訓(xùn)練能充分調(diào)動(dòng)患者主動(dòng)有意識(shí)的參與,使其更加積極主動(dòng)地配合訓(xùn)練,增強(qiáng)自信心和主觀能動(dòng)性;另一方面,本研究采用運(yùn)動(dòng)想像結(jié)合運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)的治療方案,兩者的訓(xùn)練項(xiàng)目保持一致,使患者獲得了運(yùn)動(dòng)技能學(xué)習(xí)的方法,解決了訓(xùn)練中患者“如何做”的問(wèn)題,較好地克服了運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)療法的不足,有助于功能重組或再塑中樞神經(jīng)功能,提高了偏癱下肢的綜合能力。

本研究結(jié)果表明,運(yùn)動(dòng)想像結(jié)合運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)能顯著提高腦梗死偏癱患者下肢運(yùn)動(dòng)功能,具有療效確切、簡(jiǎn)單易學(xué)、無(wú)需特殊設(shè)備的優(yōu)點(diǎn),患者及家屬易于接受。患者和家屬經(jīng)過(guò)培訓(xùn),可自行在家進(jìn)行訓(xùn)練,可較好解決因患者下肢功能障礙需要較長(zhǎng)時(shí)間的康復(fù)治療所導(dǎo)致的治療師、治療場(chǎng)所及經(jīng)費(fèi)的緊張問(wèn)題 。但本研究收集的病例數(shù)較少,同時(shí)缺乏對(duì)不同類型患者的療效觀察,尚需增大樣本量作進(jìn)一步研究。

[1]Porro CA,Feancescato MP,Cettolo V,et al.Primary motor and sensory cortex activation during motor performance and motor imagery:a functional magnetic resonance imaging study[J].J Neurosci,1996,16:7688-7698.

[2]Crosbie JH,Mcdonough SM,Gimore DH,et al.T he adjunctive role of mental practice in rehabilitation of the upper limb after hemiplegic stroke a pilot study[J].Clin Rehabil,2004,18:60-68.

[3]王剛,何建永,張德清,等.“運(yùn)動(dòng)想像”療法對(duì)恢復(fù)期腦卒中患者功能恢復(fù)的影響[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2006,21(12):1096-1098.

[4]劉惠宇,朱麗芳,謝冬玲,等.運(yùn)動(dòng)想象結(jié)合運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)療法對(duì)腦梗死偏癱患者上肢功能恢復(fù)的影響[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2006,28(8):528-530.

[5]姚保龍,蔣小毛,霍文璟,等.運(yùn)動(dòng)想像和促進(jìn)技術(shù)對(duì)偏癱肩痛康復(fù)療效的影響[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2006,12(1):29-30.

[6]尹明慧,李波,孟長(zhǎng)軍,等.足部運(yùn)動(dòng)想像改善腦卒中偏癱下肢運(yùn)動(dòng)功能的臨床研究[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2009,15(7):660—661.

[7]中華神經(jīng)科學(xué)會(huì),中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì).各類腦血管病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)內(nèi)科雜志,1996,29:379-380.

[8]Carr JH,黃永禧.中風(fēng)患者的運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)方案[M].北京:北京醫(yī)科大學(xué)出版社,1999:25-78.

[9]繆鴻石,朱鏞連.腦卒中的康復(fù)評(píng)定和治療[M].北京:華夏出版社,1996:9.

[10]王剛,張德清,何建永,等.運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)方法對(duì)腦卒中患者功能恢復(fù)的影響[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2005,27:162-164.

[11]郭輝,紀(jì)樹榮.運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)療法對(duì)偏癱患者下肢運(yùn)動(dòng)功能的療效觀察[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2002,24:300-301.

[12]Page SJ,Levine P,Sisto S,et al.A randomized efficacy and feasibility study of imagery in acute stroke[J].Clin Rehabil,2001,15:233-240.

[13]Nelles G,Spiekermann G,Jueptner M,et al.Evolution of functional reorganization in hemiplegic stroke:a serial positron emission tomographic activation study[J].Ann Neurol,1999,46:901-909.

[14]Ward NS,Brown MM,T hompson AJ,et al.Neural correlates of outcome after stroke:a cross-sectional fM RI study[J].Brain,2003,126:1430-1448.

[15]Small SL,Hlustik P,Noll DC,et al.Cerebellar hemispheric activation ipsilateral to the paretic hand correlates functional recovery after stroke[J].Brain,2002,125:1544-1557.