PICC置管在重癥治療中的護(hù)理體會(huì)

侯宏然 連敏玲 郭藝容

隨著醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)的發(fā)展，PICC置管對患者來說減輕了因反復(fù)靜脈穿刺造成的痛苦，保護(hù)外周血管，而且不限制日常生活活動(dòng)，提高輸液時(shí)舒適度，為危重患者的搶救贏得了寶貴時(shí)間。

1 臨床資料

病例均為我科2008年11月至2010年4月住院患者，男21例，女28例，平均年齡21～75歲。

2 PICC置管的方法

2.1 PICC置管的適應(yīng)范圍 長期靜脈輸液或缺乏血管通道傾向的患者、輸注刺激性藥物如化療藥等、高滲或粘稠性液體如甘露醇等、家庭靜脈輸液治療、可用于化療泵、鎮(zhèn)痛泵等壓力輸液，需反復(fù)輸血或血制品的輸注等，同樣也適用于兒童。

2.2 PICC置管禁忌證 缺乏外周靜脈通道-不能確認(rèn)血管，穿刺部位有感染或損傷，乳癌根治術(shù)后患側(cè)臂的血管，既往在預(yù)定置管部位有放射治療史，外傷史，或血管外科手術(shù)史，上腔靜脈壓迫癥，嚴(yán)重出血性疾病，不配合的患者和嚴(yán)重出血性疾病的患者置管時(shí)應(yīng)慎重。

2.3 PICC置管的方法 我科采用美國巴德公司生產(chǎn)的一次性PICC導(dǎo)管。做好患者思想準(zhǔn)備，說明置管的注意事項(xiàng)、置管優(yōu)點(diǎn)、風(fēng)險(xiǎn)，并取得患者同意，簽好同意書。把用物準(zhǔn)備好，測量雙側(cè)上臂中段的臂圍(肘上4 cm)，測量置入導(dǎo)管的長度，嚴(yán)格按照無菌操作原則，優(yōu)先選擇貴要靜脈，建立無菌區(qū)域，帶無菌手套，打開無菌包，在穿刺部位以上扎上止血帶，靜脈穿刺，以20～40 cm，角度進(jìn)行穿刺，見回血后再進(jìn)針0.5 cm，確保穿刺針在血管內(nèi)后，將導(dǎo)入鞘送入1 cm，固定導(dǎo)入鞘，撤去針芯，同時(shí)指壓導(dǎo)入鞘尖端所，以減少血液流出，用力緩慢地將導(dǎo)管置入靜脈，當(dāng)導(dǎo)管送入肩部時(shí)，協(xié)助患者將下頜靠近穿刺側(cè)肩部，當(dāng)導(dǎo)管送入預(yù)計(jì)長度后，見回血，沖洗導(dǎo)管，退出導(dǎo)入鞘。撤出導(dǎo)絲，將體外導(dǎo)管位置呈“S”彎曲，妥善固定，覆蓋無菌敷料。請患者在X線下檢查導(dǎo)管尖端的位置。位置正確接上點(diǎn)滴，調(diào)整滴速。并向其交代注意事項(xiàng)。

2.4 PICC置管的日常維護(hù) 做好心理護(hù)理，向患者說明注意事項(xiàng)，做好宣教工作。導(dǎo)管植入后立即沖管，穿刺后第一個(gè)24 h更換敷料，以后每常規(guī)更換敷料1～2次，敷料卷邊潮濕或污染時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換。更換敷料時(shí)注意不要損傷導(dǎo)管，撕開敷貼時(shí)，應(yīng)順著導(dǎo)管向心方向撕開，以免拔出導(dǎo)管。合理安排輸液順序(如持續(xù)長時(shí)間輸注粘稠性液體時(shí)，中間應(yīng)用生理鹽水沖洗導(dǎo)管，脂肪乳類的高濃度液體最好不要最后滴注)輸注結(jié)束時(shí)，可用20 ml注射器抽生理鹽水連續(xù)脈沖式?jīng)_管，禁用10 ml以下的注射器沖洗導(dǎo)管及推注藥液。正壓接頭應(yīng)每周更換一次，治療間歇每兩周更換一次，但每周至少?zèng)_管一次。拔管應(yīng)仰臥或坐位，手臂置于心臟水平線，撕開貼膜，消毒穿刺部位，然后輕緩地拔出導(dǎo)管，拔管后觀察5～10 min，拔管后24 h內(nèi)，要用無菌敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，記錄拔管日期、過程、原因等。

2.5 PICC置管并發(fā)癥及處理 送管過程中有阻力，無法送管，導(dǎo)管扭曲，導(dǎo)管蛇樣外形。此時(shí)應(yīng)暫停送管，不要用力，等待片刻，調(diào)整位置，囑患者握拳松拳，生理鹽水沖管，調(diào)整導(dǎo)絲，撤出導(dǎo)絲，熱敷等，導(dǎo)管異位:有阻力，患者感到不適，觀察到導(dǎo)管彎曲，打折，無法抽到回血。應(yīng)在X線下確認(rèn)，快速?zèng)_管調(diào)整患者體位，給予時(shí)間，重新定位。有血腫或出血時(shí)，穿刺點(diǎn)滲血，肢體劇痛，腫，麻木，劇痛，皮膚冷，有斑紋。應(yīng)給于加壓，延緩敷料更換的時(shí)間(24～48)h應(yīng)用止血藥。靜脈炎時(shí)，出現(xiàn)紅、腫、痛、靜脈索條狀等。應(yīng)休息，抬高患肢，冷濕敷，輕微運(yùn)動(dòng)，持續(xù)處理直到癥狀消失。導(dǎo)管栓塞時(shí)大多數(shù)無癥狀，有的出現(xiàn)腫脹，側(cè)肢循環(huán)的形成，漏液，不能回抽，滴速變慢，局部水腫，肩頸部不適，麻木刺痛，心動(dòng)過速，呼吸困難等。應(yīng)通知醫(yī)生溶栓治療，拔管，拔管時(shí)應(yīng)做好急救準(zhǔn)備。

3 討論

3.1 PICC與CVC相比。

表1 PICC與CVC相比較

由此可見，PICC置管有眾多優(yōu)點(diǎn)，減輕工作量，更科學(xué)地安排時(shí)間，減少護(hù)理缺陷的發(fā)生。

3.2 重癥患者具有突發(fā)性、病程長、多變形、長期治療、長時(shí)間靜脈營養(yǎng)、化療的特點(diǎn)，用一般靜脈注射具有難固定、易穿透血管壁，需要反復(fù)穿刺，易使血管受阻、硬化、閉塞，不利于病情的恢復(fù)，完成一次輸液時(shí)間較長，而使用PICC置管不易滑脫，固定牢固，隨時(shí)可以用藥，可同時(shí)開放幾條通路，為成功搶救患者贏得了寶貴時(shí)間。大大地提高護(hù)士的工作效率，能夠準(zhǔn)確、及時(shí)地執(zhí)行醫(yī)囑。減少穿刺次數(shù)，使患者在無痛狀態(tài)下接受治療，消除輸液的恐懼心理，減輕患者的壓力，使患者可適宜活動(dòng)，有利于疾病的恢復(fù)。

3 總結(jié)

總之掌握PICC置管的應(yīng)用、掌握更多的新技術(shù)，才能使醫(yī)護(hù)人員更加科學(xué)有效地進(jìn)行時(shí)間管理，提高工作效率，減輕患者痛苦，提高護(hù)理工作。