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    婦科腹腔鏡手術(shù)不同麻醉氣腹對(duì)血?dú)獾挠绊?/h1>
    2010-06-09 05:49:36
    河南外科學(xué)雜志 2010年1期
    關(guān)鍵詞:腹腔鏡手術(shù)

    錢 穎

    福建醫(yī)科大學(xué)附屬三明市第一醫(yī)院麻醉科 三明 365000

    婦科腹腔鏡手術(shù)(LG),切口小,出血少,創(chuàng)傷輕,恢復(fù)快,隨著這種微創(chuàng)技術(shù)的不斷提高和完善,已廣泛應(yīng)用于臨床,深受醫(yī)生和患者的歡迎。由于CO2氣腹的影響,在麻醉方法的選擇上提出了新的問題和要求。椎管內(nèi)麻醉和全麻由于各自的特點(diǎn),影響患者術(shù)中安全,術(shù)后恢復(fù)。通過對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)中患者血?dú)庾兓难芯?,探討不同麻醉?duì)婦科腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)性,安全性,應(yīng)用性。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 59例婦科患者,年齡22~54歲,體質(zhì)量43~75kg,ASA分級(jí)I~Ⅱ級(jí)。其中子宮切除術(shù)13例,子宮肌瘤剝除術(shù)16例,卵巢腫瘤摘除術(shù)25例,官外孕手術(shù)5例。椎管內(nèi)麻醉組29例,全麻組30例。手術(shù)時(shí)間(101.45±21.40)min。

    1.2 方法 椎管內(nèi)麻醉組,硬膜外麻醉(C.E.A)19例,腰-硬聯(lián)合麻醉(C.S.E.A)為 10例,穿刺間隙 L2~3,向上置管 3~4cm。局麻藥:C.E.A為2%利多卡因;利布合劑:C.S.E.A為0.75%布比卡因15mg加10%葡萄糖lml。靜脈輔助藥:小劑量氟芬合劑,異內(nèi)酚(0.8~1.5mg/kg)。面罩吸氧,流量 4L/min。全麻組,術(shù)前咪唑安定5mg,阿托品0.5mg肌內(nèi)注射,誘導(dǎo),咪唑安定 0.05mg/kg,瑞芬太尼 2~3ug/kg,丙泊酚 50mg,阿曲庫銨0.6mg/kg;維持丙泊酚、瑞芬太尼、阿曲庫銨。

    腹腔鏡氣腹CO2氣腹壓力<12mmHg,術(shù)中體位頭低腳高位(15°~20°),術(shù)中監(jiān)測(cè)血壓、脈搏,心電圖、氧飽和度、呼吸頻率、潮氣量,術(shù)前及術(shù)中撓A采血進(jìn)行血?dú)夥治觥?/p>

    1.3 觀測(cè) 項(xiàng)目 (1) 麻醉效果及術(shù)中變化情況。 (2)Bp、P、ECG、SPO2。(3)血?dú)夥治霰容^。(4)術(shù)后情況。

    2 結(jié)果

    2.1 麻醉效果 椎管內(nèi)麻醉,聯(lián)合麻醉優(yōu)于硬膜外麻醉,氣腹后患者感呼吸困難、肩背痛、煩躁,需靜脈輔助,輔助用藥C.S.E.A較C.E.A少。全麻麻醉深度恰當(dāng),效果好,肌松好,術(shù)中平穩(wěn)。

    2.2 2組BP、P變化 椎管內(nèi)麻醉與阻滯效果、輔助用藥相關(guān),全麻組與麻醉深度呈相關(guān)性,2組術(shù)中變化平穩(wěn)。2組SPO2≥95%。

    2.3 呼吸及血?dú)庾兓?椎管內(nèi)麻醉組,面罩吸氧流量4L/min。 全麻組氧流量1L/min,潮氣量 8~10mL/kg,頻率 12bpm。血?dú)庾兓倒軆?nèi)麻醉組pH,PaCO2,BE,TCO2術(shù)前術(shù)后比較P>0.05,無差異,全麻組 pH、PaCO2,BE 與術(shù)前比較 P<0.05,有差異顯著,TCO2與術(shù)前比較 P>0.05;2 組比較 pH,PaCO2,P<0.05,BE,TCO2,P>0.05。血?dú)庾兓ㄒ姳?1~2)。

    2.4 麻醉后情況 椎管內(nèi)麻醉,清醒或術(shù)畢即刻清醒,無嗜睡精神狀態(tài)良好,術(shù)后疼痛輕,可行術(shù)后椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛,活動(dòng)好。全麻組,完全清醒時(shí)間長(zhǎng),有蘇醒后嗜睡,咽喉痛,煩躁,呼吸道感染等情況,醒后即感痛。

    3 討論

    婦科腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小,患者應(yīng)激反應(yīng)輕,術(shù)后恢復(fù)快,為患者提供了良好的手術(shù)模式。盡管如此,手術(shù)對(duì)人體的創(chuàng)傷與其它創(chuàng)傷過程也基本相同。麻醉是減輕創(chuàng)傷,降低應(yīng)激的一種保障。不同麻醉對(duì)呼吸、循環(huán)等生理變化的影響也有所不同,加之氣腹,從而影響患者的術(shù)中安全和術(shù)后恢復(fù)。研究不同麻醉下氣腹對(duì)患者血?dú)獾挠绊?,主要是呼吸功能的影響,探討麻醉在婦科腹腔鏡手術(shù)中的安全性和應(yīng)用性。

    表1 椎管內(nèi)麻醉組術(shù)前術(shù)中血?dú)庾兓?()

    表1 椎管內(nèi)麻醉組術(shù)前術(shù)中血?dú)庾兓?()

    注:△與氣腹前后比較P>0.05

    ?

    表2 全麻組術(shù)前術(shù)中血?dú)庾兓?()

    表2 全麻組術(shù)前術(shù)中血?dú)庾兓?()

    注:與氣腹后比較△P<0.05,2組比較*P<0.05

    ?

    CO2是一種無色,無味,非燃性氣體,是腹腔鏡氣腹使用的標(biāo)準(zhǔn)氣體,在血中的溶解度高。多數(shù)研究證明,CO2經(jīng)腹膜吸收,使血中PaCO2增高,可引起高碳酸血癥和酸中毒。而氣腹引起膈肌上升,肺擴(kuò)展運(yùn)動(dòng)受限;頭低腳高體位膈肌向胸腔移位使肺容量和腫泡氣體交換下降;腹壓的增高也加進(jìn)了CO2吸收,從而產(chǎn)生不同程度的PaCO2升高和PH降低。同時(shí),氣腹增加腹腔內(nèi)壓,使腔靜脈回流減少,外周血管阻力增高,增加了心臟負(fù)擔(dān),增加了手術(shù)的危險(xiǎn)性[1-2]。因此,婦科腹腔鏡手術(shù)呼吸、循環(huán)功能的改變與CO2氣腹壓力、PaCO2升高、體位改變直接相關(guān)。而PaCO2升高,會(huì)伴隨輕度的代謝性酸中毒。體質(zhì)好的病人輕度的酸中毒可以耐受,但伴有呼吸系統(tǒng)疾病的患者,通過過渡通氣難以控制,發(fā)生高碳酸血癥和酸中毒的可能性增大。

    椎管內(nèi)麻醉,患者處于清醒或半清醒狀態(tài),高PaCO2刺激呼吸加深加快,每分鐘通氣量增加,促進(jìn)CO2排出,可抵消氣腹對(duì)呼吸的影響,加之持續(xù)的面罩吸氧,維持了PaCO2在正常范圍(P>0.05)[3]。小計(jì)量異丙酚加氟芬合劑輔助椎管內(nèi)麻醉,具有鎮(zhèn)靜良好,起效快,蘇醒迅速完全的特點(diǎn),也可克服一些氣腹對(duì)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的不良影響。本組椎管內(nèi)麻醉,血?dú)庵笜?biāo)在氣腹形成前后無顯著變化,P>0.05,說明婦科腹腔鏡手術(shù)椎管內(nèi)麻醉,CO2氣腹有發(fā)生高碳酸血癥的潛在危險(xiǎn),但并不一定會(huì)發(fā)生,這與麻醉效果,患者的代償功能,CO2氣腹、麻醉管理等密切相關(guān)。還需指出,LG手術(shù)椎管內(nèi)麻醉,聯(lián)合麻醉肌松效果優(yōu)于硬膜外麻醉,本組有1例硬膜外麻醉由于阻滯效果不佳改做全麻。頭低腳高位,有可造成麻醉平面的逐漸升高,可能影響呼吸功能,應(yīng)密切觀察和注意。合并有心肺疾患,代償受限患者,慎選椎管內(nèi)麻醉。

    全身麻醉,恰當(dāng)?shù)穆樽砩疃龋上飧乖趦?nèi)的一系列刺激,維持患者術(shù)中呼吸、循環(huán)的穩(wěn)定。全麻控制呼吸,呼吸參數(shù)設(shè)置不當(dāng),可造成患者術(shù)中血?dú)庾兓?。婦科腹腔鏡手術(shù),通過調(diào)節(jié)呼吸參數(shù),適當(dāng)過度通氣,可減少PaCO2升高,預(yù)防高碳酸血癥發(fā)生。本組常規(guī)麻醉設(shè)置的呼吸參數(shù),造成PaCO2升高(P<0.05),pH 降低(P<0.05),伴 BE(P<0.05),TCO2升高,但在正常范圍,P>0.05。同時(shí),全麻氣腹形成后,在肌松劑,麻醉藥的作用下,膈肌松弛,壓力不均,因Q/V不均,也可引起PaO2降低,PaCO2升高。正壓通氣,胸腹壓力增加,肺順應(yīng)性降低,心搏量減少,也給呼吸,循環(huán)帶來影響[4]。

    2 組比較 pH、PaCO2,P<0.05 差異顯著;BE、TCO2,P>O.05無差異。

    椎管內(nèi)麻醉術(shù)畢清醒完全,隨著神經(jīng)阻滯作用消失,患者很快恢復(fù),如進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)通,患者可完全無痛,精神狀態(tài)良好。全麻患者,完全清醒時(shí)間會(huì)長(zhǎng),醒后有多方不適,影響了患者的心理狀態(tài)和恢復(fù)進(jìn)程,咽喉痛,聲音沙啞,呼吸道及肺部感染的發(fā)生率高,術(shù)后恢復(fù)過程椎管內(nèi)麻醉具有優(yōu)越性。

    婦科腹腔鏡手術(shù),給患者帶來了福音。CO2氣腹影響患者術(shù)中呼吸,循環(huán)等功能,影響麻醉。椎管內(nèi)麻醉,選擇適應(yīng)證,加強(qiáng)麻醉管理和監(jiān)測(cè),充分吸氧,以提高麻醉的安全性。全身麻醉,控制呼吸,根據(jù)患者血?dú)夂托g(shù)中情況調(diào)節(jié)呼吸參數(shù),適當(dāng)過度通氣,可防止高碳癥酸和酸中毒的發(fā)生,安全性高,是大多數(shù)婦科腹腔鏡手術(shù)選擇全麻的理由。

    [1]劉興奎,余志豪.二氧化碳?xì)飧共煌瑝毫?duì)血液動(dòng)力學(xué)和呼氣末二氧化碳分壓的影響[J]中華麻醉學(xué)雜志,1998,18(6):373.

    [2]Hirronen EANuntinen k.Kanko M.Ventilmo~effets,blood gas changes,ang oxgen consumption dnring laparosopie hyeterctomy Anesth AnMg,1995,80:961-966.

    [3]黃曉軍,羅啟東,張曉薇,等.不同麻醉方式下婦科腹腔鏡手術(shù)氣腹體位對(duì)呼吸功能的影響[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2001,17:349-350.

    [4]Jorig J L.Anesthesia for laparoscopie surgery In:Miller RD,eds Anesthesia ed New York:Churchill Liringstone,2000:2003-2023.

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