婦科腹腔鏡手術不同麻醉氣腹對血氣的影響

錢 穎

福建醫(yī)科大學附屬三明市第一醫(yī)院麻醉科 三明 365000

婦科腹腔鏡手術（LG），切口小，出血少，創(chuàng)傷輕，恢復快，隨著這種微創(chuàng)技術的不斷提高和完善，已廣泛應用于臨床，深受醫(yī)生和患者的歡迎。由于CO2氣腹的影響，在麻醉方法的選擇上提出了新的問題和要求。椎管內(nèi)麻醉和全麻由于各自的特點，影響患者術中安全，術后恢復。通過對婦科腹腔鏡手術中患者血氣變化的研究，探討不同麻醉對婦科腹腔鏡手術的適應性，安全性，應用性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 59例婦科患者，年齡22～54歲，體質(zhì)量43～75kg，ASA分級I～Ⅱ級。其中子宮切除術13例，子宮肌瘤剝除術16例，卵巢腫瘤摘除術25例，官外孕手術5例。椎管內(nèi)麻醉組29例，全麻組30例。手術時間（101.45±21.40）min。

1.2 方法 椎管內(nèi)麻醉組，硬膜外麻醉（C.E.A）19例，腰-硬聯(lián)合麻醉（C.S.E.A）為 10例，穿刺間隙 L2～3，向上置管 3～4cm。局麻藥：C.E.A為2%利多卡因；利布合劑：C.S.E.A為0.75%布比卡因15mg加10%葡萄糖lml。靜脈輔助藥：小劑量氟芬合劑，異內(nèi)酚（0.8～1.5mg/kg）。面罩吸氧，流量 4L/min。全麻組，術前咪唑安定5mg，阿托品0.5mg肌內(nèi)注射，誘導，咪唑安定 0.05mg/kg，瑞芬太尼 2～3ug/kg，丙泊酚 50mg，阿曲庫銨0.6mg/kg；維持丙泊酚、瑞芬太尼、阿曲庫銨。

腹腔鏡氣腹CO2氣腹壓力＜12mmHg，術中體位頭低腳高位（15°～20°），術中監(jiān)測血壓、脈搏，心電圖、氧飽和度、呼吸頻率、潮氣量，術前及術中撓A采血進行血氣分析。

1.3 觀測 項目 （1） 麻醉效果及術中變化情況。 （2）Bp、P、ECG、SPO2。（3）血氣分析比較。（4）術后情況。

2 結果

2.1 麻醉效果 椎管內(nèi)麻醉，聯(lián)合麻醉優(yōu)于硬膜外麻醉，氣腹后患者感呼吸困難、肩背痛、煩躁，需靜脈輔助，輔助用藥C.S.E.A較C.E.A少。全麻麻醉深度恰當，效果好，肌松好，術中平穩(wěn)。

2.2 2組BP、P變化 椎管內(nèi)麻醉與阻滯效果、輔助用藥相關，全麻組與麻醉深度呈相關性，2組術中變化平穩(wěn)。2組SPO2≥95%。

2.3 呼吸及血氣變化 椎管內(nèi)麻醉組，面罩吸氧流量4L/min。 全麻組氧流量1L/min，潮氣量 8～10mL/kg，頻率 12bpm。血氣變化，椎管內(nèi)麻醉組pH，PaCO2，BE，TCO2術前術后比較P>0.05，無差異，全麻組 pH、PaCO2，BE 與術前比較 P<0.05，有差異顯著，TCO2與術前比較 P>0.05；2 組比較 pH，PaCO2，P<0.05，BE，TCO2，P>0.05。血氣變化（見表 1～2）。

2.4 麻醉后情況 椎管內(nèi)麻醉，清醒或術畢即刻清醒，無嗜睡精神狀態(tài)良好，術后疼痛輕，可行術后椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛，活動好。全麻組，完全清醒時間長，有蘇醒后嗜睡，咽喉痛，煩躁，呼吸道感染等情況，醒后即感痛。

3 討論

婦科腹腔鏡手術創(chuàng)傷小，患者應激反應輕，術后恢復快，為患者提供了良好的手術模式。盡管如此，手術對人體的創(chuàng)傷與其它創(chuàng)傷過程也基本相同。麻醉是減輕創(chuàng)傷，降低應激的一種保障。不同麻醉對呼吸、循環(huán)等生理變化的影響也有所不同，加之氣腹，從而影響患者的術中安全和術后恢復。研究不同麻醉下氣腹對患者血氣的影響，主要是呼吸功能的影響，探討麻醉在婦科腹腔鏡手術中的安全性和應用性。

表1 椎管內(nèi)麻醉組術前術中血氣變化 （）

表1 椎管內(nèi)麻醉組術前術中血氣變化 （）

注：△與氣腹前后比較P>0.05

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表2 全麻組術前術中血氣變化 （）

表2 全麻組術前術中血氣變化 （）

注：與氣腹后比較△P<0.05，2組比較*P<0.05

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CO2是一種無色，無味，非燃性氣體，是腹腔鏡氣腹使用的標準氣體，在血中的溶解度高。多數(shù)研究證明，CO2經(jīng)腹膜吸收，使血中PaCO2增高，可引起高碳酸血癥和酸中毒。而氣腹引起膈肌上升，肺擴展運動受限；頭低腳高體位膈肌向胸腔移位使肺容量和腫泡氣體交換下降；腹壓的增高也加進了CO2吸收，從而產(chǎn)生不同程度的PaCO2升高和PH降低。同時，氣腹增加腹腔內(nèi)壓，使腔靜脈回流減少，外周血管阻力增高，增加了心臟負擔，增加了手術的危險性［1-2］。因此，婦科腹腔鏡手術呼吸、循環(huán)功能的改變與CO2氣腹壓力、PaCO2升高、體位改變直接相關。而PaCO2升高，會伴隨輕度的代謝性酸中毒。體質(zhì)好的病人輕度的酸中毒可以耐受，但伴有呼吸系統(tǒng)疾病的患者，通過過渡通氣難以控制，發(fā)生高碳酸血癥和酸中毒的可能性增大。

椎管內(nèi)麻醉，患者處于清醒或半清醒狀態(tài)，高PaCO2刺激呼吸加深加快，每分鐘通氣量增加，促進CO2排出，可抵消氣腹對呼吸的影響，加之持續(xù)的面罩吸氧，維持了PaCO2在正常范圍（P>0.05）［3］。小計量異丙酚加氟芬合劑輔助椎管內(nèi)麻醉，具有鎮(zhèn)靜良好，起效快，蘇醒迅速完全的特點，也可克服一些氣腹對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的不良影響。本組椎管內(nèi)麻醉，血氣指標在氣腹形成前后無顯著變化，P>0.05，說明婦科腹腔鏡手術椎管內(nèi)麻醉，CO2氣腹有發(fā)生高碳酸血癥的潛在危險，但并不一定會發(fā)生，這與麻醉效果，患者的代償功能，CO2氣腹、麻醉管理等密切相關。還需指出，LG手術椎管內(nèi)麻醉，聯(lián)合麻醉肌松效果優(yōu)于硬膜外麻醉，本組有1例硬膜外麻醉由于阻滯效果不佳改做全麻。頭低腳高位，有可造成麻醉平面的逐漸升高，可能影響呼吸功能，應密切觀察和注意。合并有心肺疾患，代償受限患者，慎選椎管內(nèi)麻醉。

全身麻醉，恰當?shù)穆樽砩疃龋上飧乖趦?nèi)的一系列刺激，維持患者術中呼吸、循環(huán)的穩(wěn)定。全麻控制呼吸，呼吸參數(shù)設置不當，可造成患者術中血氣變化。婦科腹腔鏡手術，通過調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)，適當過度通氣，可減少PaCO2升高，預防高碳酸血癥發(fā)生。本組常規(guī)麻醉設置的呼吸參數(shù)，造成PaCO2升高（P<0.05），pH 降低（P<0.05），伴 BE（P<0.05），TCO2升高，但在正常范圍，P>0.05。同時，全麻氣腹形成后，在肌松劑，麻醉藥的作用下，膈肌松弛，壓力不均，因Q/V不均，也可引起PaO2降低，PaCO2升高。正壓通氣，胸腹壓力增加，肺順應性降低，心搏量減少，也給呼吸，循環(huán)帶來影響［4］。

2 組比較 pH、PaCO2，P<0.05 差異顯著；BE、TCO2，P>O.05無差異。

椎管內(nèi)麻醉術畢清醒完全，隨著神經(jīng)阻滯作用消失，患者很快恢復，如進行術后鎮(zhèn)通，患者可完全無痛，精神狀態(tài)良好。全麻患者，完全清醒時間會長，醒后有多方不適，影響了患者的心理狀態(tài)和恢復進程，咽喉痛，聲音沙啞，呼吸道及肺部感染的發(fā)生率高，術后恢復過程椎管內(nèi)麻醉具有優(yōu)越性。

婦科腹腔鏡手術，給患者帶來了福音。CO2氣腹影響患者術中呼吸，循環(huán)等功能，影響麻醉。椎管內(nèi)麻醉，選擇適應證，加強麻醉管理和監(jiān)測，充分吸氧，以提高麻醉的安全性。全身麻醉，控制呼吸，根據(jù)患者血氣和術中情況調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)，適當過度通氣，可防止高碳癥酸和酸中毒的發(fā)生，安全性高，是大多數(shù)婦科腹腔鏡手術選擇全麻的理由。

［1］劉興奎，余志豪.二氧化碳氣腹不同壓力對血液動力學和呼氣末二氧化碳分壓的影響［J］中華麻醉學雜志，1998，18（6）：373.

［2］Hirronen EANuntinen k.Kanko M.Ventilmo～effets，blood gas changes，ang oxgen consumption dnring laparosopie hyeterctomy Anesth AnMg，1995，80：961-966.

［3］黃曉軍，羅啟東，張曉薇，等.不同麻醉方式下婦科腹腔鏡手術氣腹體位對呼吸功能的影響［J］.實用婦產(chǎn)科雜志，2001，17：349-350.

［4］Jorig J L.Anesthesia for laparoscopie surgery In：Miller RD，eds Anesthesia ed New York：Churchill Liringstone，2000：2003-2023.