保溫干預(yù)對減少老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后外感發(fā)熱的治療應(yīng)用

吳鴻雁

湖南省汩羅市中醫(yī)院（414400）

髖關(guān)節(jié)置換能早期恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，減少患者臥床時間，減輕疼痛，能有效提高患者的生活質(zhì)量。因此髖關(guān)節(jié)置換在臨床廣泛開展。但老年人身體抵抗力下降且手術(shù)室內(nèi)環(huán)境低溫、身體裸露、皮膚消毒、以及麻醉藥物影響尤其是連硬外麻醉的手術(shù)患者常發(fā)生低溫（34℃＜T＜36℃），發(fā)生率為50%[1]。圍手術(shù)期普遍存在的體溫失衡現(xiàn)象，低溫可引起患者心功能改變、知覺水平降低、藥物半衰期延長、寒戰(zhàn)、術(shù)后發(fā)熱和傷口感染率增高[2]等。為了避免老年患者術(shù)中低體溫，術(shù)后發(fā)熱，減少并發(fā)癥，我們對30例老年髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)中保溫干預(yù)，有效預(yù)防了圍手術(shù)期低溫，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

符合髖關(guān)節(jié)置換指針的60例患者均為汩羅市中醫(yī)院2007年1月至2009年1月收治的住院病例。入院后認(rèn)真詢問病史，并行血常規(guī)及肝腎功能檢查，對于有肝素過敏史、胃十二指腸潰瘍史、嚴(yán)重肝腎疾患、嚴(yán)重高血壓、嚴(yán)重心腦血管疾病以及血小板計數(shù)低于正常值者，均排除在外。對入選的50例患者均由同一醫(yī)師主刀施行手術(shù)。均采用硬膜外阻滯麻醉，手術(shù)入路采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，術(shù)后進(jìn)行隨機(jī)分組。對照組30例，其中男19例，女11例。平均年齡73.3歲（60～93歲），股骨頸骨折12例，粗隆間骨折13例，股骨頭無菌性壞死3例，翻修2例。其中全髖關(guān)節(jié)置換17例，股骨頭置換13例。干預(yù)組30例，其中男17例，女13例；平均年齡74.3歲（63～95歲）；股骨頸骨折14例，股骨粗隆間骨折11例，股骨頭無菌性壞死3例，髖關(guān)節(jié)翻修2例。其中全髖關(guān)節(jié)置換16例股骨頭置換14例，兩組患者性別、年齡、手術(shù)種類、手術(shù)時間、術(shù)中輸液量等方面比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組

常規(guī)心電監(jiān)測，采用常規(guī)護(hù)理措施，低流量吸氧，手術(shù)間的室溫由中央空調(diào)設(shè)定為25～26℃并于術(shù)前30min恒定室溫，術(shù)中所用沖洗液、靜脈輸入液體等也于術(shù)前60min放置于恒溫的手術(shù)間內(nèi)?；颊呷胧液笥枋中g(shù)室棉被覆蓋，術(shù)中取側(cè)臥外，予棉被覆蓋胸部、手臂。

1.2.2 干預(yù)組

常規(guī)心電監(jiān)測，低流量吸氧，運(yùn)送患者途中用棉被裹蓋，防止經(jīng)皮膚散熱；手術(shù)間溫度設(shè)定25～26℃；非手術(shù)區(qū)皮膚用小棉被遮蓋，手術(shù)區(qū)消毒液水浴加熱至37℃；術(shù)中輸液及輸血等用電子恒溫輸液器加溫至37℃左右 ，體腔沖洗液術(shù)前水浴用加熱至38℃隨取隨用，減少熱量散失。

1.2.3 觀察指標(biāo)

觀察手術(shù)期和術(shù)后24h體溫、血壓波動、出血量及寒戰(zhàn)發(fā)生情況。寒戰(zhàn)情況的記錄包括寒戰(zhàn)的頻率和評分[3]：0分無寒戰(zhàn)，1分臉部及頸部肌肉抽動，2分某組肌群抽動，3分全身肌肉抽動。出血量包括吸引瓶內(nèi)血液計量，術(shù)中清點(diǎn)敷料，敷料血液量按公式折算含血量[4]；對術(shù)野蒸發(fā)及術(shù)區(qū)治療巾上的滲血由主刀醫(yī)生根據(jù)術(shù)中情況憑經(jīng)驗估計。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計處理，組內(nèi)比較采用單因素方差分析，組間比較采用t檢驗，率比較用2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，以P＜0.01有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)后24h體溫變化情況

對照組患者從手術(shù)室出來即有開始發(fā)熱，發(fā)熱以低熱為主，有少數(shù)患者出現(xiàn)高熱；保溫組患者體溫保持相對穩(wěn)定，無高熱及超低溫現(xiàn)象，與對照組比較差異有顯著性意義（P＜0.01），見表1。

表1 兩組患者術(shù)后24h發(fā)熱情況

2.2 兩組寒戰(zhàn)情況的比較

寒戰(zhàn)情況比較對照組寒戰(zhàn)次數(shù)明顯多余干預(yù)組，且程度比干預(yù)組重，組間比較有顯著差異（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者寒戰(zhàn)次數(shù)、寒戰(zhàn)評分情況

2.3 兩組手術(shù)期血壓波動情況比較

干預(yù)組與常溫組患者收縮壓、舒張壓在消毒時和手術(shù)時的比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 血壓波動情況(±s)

表3 血壓波動情況(±s)

注：與對照組相比，*P＜0.05

舒張壓(mmHg)入室時 消毒時 術(shù)中30 術(shù)中60 術(shù)畢 入室時 消毒時 術(shù)中30 術(shù)中60 術(shù)畢干預(yù)組n=30 130±18 135±20* 130±19* 125±15* 120±16* 85±12 90±16* 88±13* 80±15* 75±10*對照組n=30 128±20 140±22 142±23 138±24 135±19 83±10 95±15 95±16 93±14 90±12收縮壓（mmHg）

2.4 兩組手術(shù)期出血與24h引流量比較

干預(yù)組患者術(shù)中失血及術(shù)后24h引流量相對較少比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

3 討 論

正常體溫的恒定對人體器官功能的正常新陳代謝和生理功能的平穩(wěn)有重要意義。手術(shù)開始之前，因為麻醉藥物的作用患者處于麻醉狀態(tài)，對外界低溫感覺遲鈍不能有效發(fā)揮體溫中樞與周圍皮膚的調(diào)節(jié)功能。手術(shù)室內(nèi)環(huán)境溫度較低并予體溫有明顯溫差的消毒液皮膚消毒、術(shù)中打開體腔散發(fā)熱量，失血帶走部分熱量，以及使用冷的藥液靜脈輸液和冷的沖洗液沖洗等，使手術(shù)患者散熱增加，體溫下降，且低體溫可使血小板功能降低，凝聚功能受損，抑制凝血級聯(lián)反應(yīng)，術(shù)中出血增多，導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險，影響患者圍手術(shù)后期的恢復(fù)。

采用有效的保溫措施是保證麻醉順利、手術(shù)成功、減少術(shù)后并發(fā)癥的重要條件。在探討輸注加溫液體是否能有效預(yù)防圍手術(shù)期輕度低溫和寒戰(zhàn)及術(shù)后低熱，觀察表明，圍手術(shù)期的體溫與入室時的基礎(chǔ)體溫相比，觀察組體溫穩(wěn)定或略有降低，對照組明顯降低。這與文獻(xiàn)報道術(shù)中輸注接近40℃的溫?zé)嵋后w，患者的中心體溫明顯高于輸注室溫液體的對照組[5]內(nèi)容相符。在未采用保溫措施情況下，隨著手術(shù)的進(jìn)行患者寒戰(zhàn)次數(shù)逐漸增多，患者的體溫與麻醉前比較有顯著性差異；保溫組患者體溫，血壓保持相對恒定，不同時間段比較無顯著性差異，術(shù)后24h低熱患者明顯少于對照組。由手術(shù)室回病房24h內(nèi)發(fā)熱，此種發(fā)熱多系感冒即外感型。老年患者身體素質(zhì)和抵抗力較差，低溫可降低人體免疫力。發(fā)熱患者血流增速，血壓升高，導(dǎo)致滲血增多。說明保溫干預(yù)能有效維持患者術(shù)中體溫、血壓的恒定減少術(shù)中及術(shù)后出血。髖關(guān)節(jié)置換一般采用硬膜外麻醉，硬膜外麻醉可以導(dǎo)致患者寒戰(zhàn)發(fā)生率曾高，一般多發(fā)生在硬膜外腔注入局麻藥后幾分鐘時間。寒戰(zhàn)出現(xiàn)后少數(shù)患者要使用度冷丁，癥狀才消失。有部分患者回病房途中感受外界寒冷刺激，出現(xiàn)全身寒戰(zhàn)，添蓋衣被不能緩解，需藥物緩解。術(shù)中寒戰(zhàn)原因可能與下列因素有關(guān)：手術(shù)室溫度偏低，沖洗液未加溫，局麻藥物有導(dǎo)致纖顫作用；硬膜外麻醉由于阻斷了交感神經(jīng)，使阻滯區(qū)域內(nèi)皮膚血管擴(kuò)張，體熱散失增多，肌肉松弛后機(jī)體產(chǎn)熱急劇減少，因而反射性通過體溫調(diào)節(jié)中樞使未阻滯區(qū)域寒戰(zhàn)加強(qiáng)肌肉收縮以增加產(chǎn)熱對抗低溫；連硬外膜膜外麻醉能減弱中樞和外周性體溫調(diào)節(jié)，因此，施行硬膜外麻醉的患者很容易發(fā)生低溫，加上輸注未加溫液體使得輸入的液體吸收體內(nèi)熱量發(fā)生輕度低溫，而低體溫也是誘發(fā)寒戰(zhàn)的原因[6]，身體核區(qū)中心溫度低于神經(jīng)中樞體溫調(diào)定點(diǎn)，可刺激冷敏神經(jīng)元興奮，從而使產(chǎn)熱中樞興奮，促進(jìn)周圍毛細(xì)血管收縮和寒戰(zhàn)的產(chǎn)生。血管過度收縮，容易導(dǎo)致深靜脈血栓發(fā)生和增加中老年圍手術(shù)期風(fēng)險。體內(nèi)熱量散失過度致使患者出現(xiàn)先發(fā)冷后發(fā)熱（即所謂的感冒癥狀）。通過輸注加溫液體后，避免了輕度低溫的發(fā)生，并使中心體溫低于調(diào)定點(diǎn)，從而減少了寒戰(zhàn)的發(fā)生率。

表4 手術(shù)期出血與24h引流量比較(±s)

表4 手術(shù)期出血與24h引流量比較(±s)

注：與對照組相比，*P＜0.05

組別 例數(shù) 手術(shù)期出血（mL） 24h引流量（mL）對照組 30 280±50.1* 330±45.2*干預(yù)組 30 220±56.2 260±60.6*

因此，采用輸注加溫液體能有效預(yù)防圍手術(shù)期低溫和寒戰(zhàn)。保溫干預(yù)措施可以有效的維持髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者體溫、血壓的定, 減少術(shù)中對生命體征的干擾和術(shù)后發(fā)熱等并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]趙書娥,尹靈溯,趙莉等編譯.圍手術(shù)期低溫及其護(hù)理[J].國外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊,1999,18(1):12.

[2]于丁寧,低體溫的危害及治療[J].國外醫(yī)學(xué)外科學(xué)分冊,2004,31(5):258-261.

[3]甘海鵬.談?wù)剚喌蜏啬X保護(hù)應(yīng)用中的幾點(diǎn)意見[J].浙江創(chuàng)傷外科,2002,7(1):1-2.

[4]謝小玲,黃小紅,祝妍華.術(shù)中保溫干預(yù)對嬰幼兒凝血功能及出血量的影響[J].護(hù)理學(xué)雜志,2005,20(12):7-9.

[5]于宏梗,楊錫馨.圍手術(shù)期寒戰(zhàn)的預(yù)防[J].國外醫(yī)學(xué)麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊,2000,21(6):331.

[6]張淑月,朱君字,彭延增等.術(shù)中低體溫對患者麻醉恢復(fù)期的影響及護(hù)理干預(yù)[J].中華護(hù)理雜志,2003,38(3):176-178.