后腹腔鏡腎癌根治術(shù)與傳統(tǒng)開放性手術(shù)的綜合療效比較

王明昊 楊文增

1 河北大學(xué)醫(yī)學(xué)部2007級(jí)碩士研究生，河北保定市第一醫(yī)院（071000）

2 河北大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科（071000）

腎癌根治術(shù)是局限性腎細(xì)胞癌公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，手術(shù)需完整切除患腎、腎周脂肪組織、患側(cè)腎上腺及患側(cè)Gerota筋膜，此外患側(cè)近段輸尿管和腎門淋巴結(jié)也需一并徹底清掃切除。自20世紀(jì)末后腹腔鏡技術(shù)出現(xiàn)以來，隨著相關(guān)技術(shù)的不斷完善，加之其具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已在歐美泌尿外科領(lǐng)域得到了廣泛應(yīng)用。近年來國內(nèi)泌尿外科界也開始開展后腹腔鏡技術(shù)，通過大量臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，目前國內(nèi)許多中心已熟練掌握了相關(guān)手術(shù)技術(shù)。因此，傳統(tǒng)的腎癌開放性手術(shù)方式受到了極大地挑戰(zhàn)，后腹腔鏡腎癌根治性切除術(shù)被越來越多的泌尿外科醫(yī)師所采用。

1 材料與方法

1.1 臨床病例

本研究將2007年7月至2009年12月河北大學(xué)附屬醫(yī)院收治的符合后腹腔鏡腎癌根治術(shù)適應(yīng)證的患者隨機(jī)分為兩組，分別為后腹腔鏡腎癌根治術(shù)組與開放性腎癌根治術(shù)組，每組患者均為15例?；颊呷脒x標(biāo)準(zhǔn)為：術(shù)前B超、CT、靜脈尿路造影等檢查明確診斷，且未發(fā)現(xiàn)下腔靜脈、腎靜脈、腎蒂淋巴結(jié)受累和腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，均為原發(fā)灶直徑＜4cm的單發(fā)局限性腫瘤，臨床分期均為T1N0M0，年齡35～65歲，無凝血功能障礙，術(shù)前常規(guī)檢查患者均無明顯心、腦、肺等器官及系統(tǒng)功能異常，且對(duì)側(cè)腎功能良好。術(shù)后隨訪時(shí)間范圍為24～36個(gè)月。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 后腹腔鏡腎癌根治術(shù)組

1.2.1.1 術(shù)野顯露

全身麻醉，氣管插管確保足夠通氧及避免高碳酸血癥?；颊呷〗?cè)臥位，抬高腰部。腰部取3個(gè)Trocar針穿刺入路。第1個(gè)穿刺孔位置選在腋后線肋緣下，切開皮膚約2cm，用血管鉗鈍性分開腰背筋膜，手指探入分離腹膜后間隙，將腹膜推開，從切口放入自制氣囊擴(kuò)張器，充氣500～600mL，維持3～5min，建立后腹腔間隙。食指自腋后線肋緣下切口伸入后腹腔，在手指引導(dǎo)下分別在腋中線髂嵴上2cm、腋前線肋緣下穿刺，分別置入10mm和5mm Trocar。在腋后線肋緣下切口置入10mm Trocar后用7號(hào)絲線縫合切口，以免漏氣，注入CO2氣體，氣壓維持于12～15mmHg。經(jīng)髂嵴上Trocar插入觀察鏡，其余兩Trocar置入相應(yīng)的腔內(nèi)操作器械。先清除腹膜外脂肪，逐步顯露手術(shù)野。沿腹壁背側(cè)腎周筋膜內(nèi)向上進(jìn)行分離，依次分離顯露腎臟背側(cè)、腎上極、腹側(cè)、下極、腎動(dòng)靜脈及輸尿管上段，完整切除腎周圍脂肪囊。

1.2.1.2 腎動(dòng)靜脈的處理

在腰大肌前用超聲刀切斷側(cè)椎筋膜，進(jìn)入腰肌前間隙，游離外側(cè)及背側(cè)，上至向內(nèi)呈穹隆樣暗紅色的肌肉組織即膈肌腳，下至Gerota筋膜后層的錐尖部（相當(dāng)于髂血管水平）。沿腰大肌表面向深處游離，剪開腎周筋膜即可看到搏動(dòng)、隆起、纖維組織包繞的腎蒂。腎蒂由背側(cè)至腹側(cè)依此是腎盂末端、腎動(dòng)脈、腎靜脈，由頭側(cè)至足側(cè)依此為腎動(dòng)脈、腎靜脈、腎盂末端。在第2腰椎平面腰大肌表面血管搏動(dòng)處，找到并游離腎動(dòng)脈根部，并清掃其周圍淋巴結(jié)，用3枚Ham-o-lok阻斷腎動(dòng)脈，近心端上2枚，遠(yuǎn)心端上1枚，暫不剪斷。緊貼后腹膜于腎周筋膜外游離腎臟的腹側(cè)，低位離斷輸尿管；游離腎蒂血管，清掃腎門部淋巴結(jié)，結(jié)扎并離斷腎動(dòng)、靜脈。若為左側(cè)同時(shí)游離處理腎上腺靜脈及性腺靜脈，偶爾可見腰靜脈在腎動(dòng)脈表面，需首先處理腰靜脈。

1.2.1.3 游離腎臟取出標(biāo)本

沿腎周筋膜外游離腎臟，在腎下極近髂窩水平將腎脂肪囊切斷，輸尿管盡量向下游離，用鈦夾夾閉輸尿管并剪斷。把切除的腎臟放入自制的標(biāo)本袋，延長腋后線肋緣下切口，取出標(biāo)本，蒸餾水浸泡腎窩5min吸出放置腹膜后引流管，縫合關(guān)閉各切口。

1.2.2 傳統(tǒng)開放性手術(shù)組

硬膜外麻醉，健側(cè)臥位，升高腰橋，取11肋間或12肋下切口，在腎周筋膜與腰肌間游離腎臟，仔細(xì)分離腎蒂，清掃腎門部淋巴結(jié)，分別結(jié)扎、切除腎蒂內(nèi)腎動(dòng)脈、腎靜脈及輸尿管，完整切除整個(gè)腎臟、腎周脂肪。如腫瘤位于腎上極則行患側(cè)腎上腺切除。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

兩組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中均無明顯出血或相關(guān)鄰近臟器損傷等并發(fā)癥。在平均手術(shù)時(shí)間方面，與開放性手術(shù)相比后腹腔鏡手術(shù)時(shí)間相對(duì)延長，其中前5例后腹腔鏡手術(shù)因操作不熟練及對(duì)解剖結(jié)構(gòu)認(rèn)識(shí)不準(zhǔn)確，手術(shù)時(shí)間延誤至160～220min，平均為183min。認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)、手術(shù)視頻，總結(jié)手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)后，后10例患者手術(shù)時(shí)間明顯縮短至80～120min。在術(shù)中出血量方面后腹腔鏡手術(shù)體現(xiàn)了明顯的優(yōu)勢，即使在早期操作相對(duì)不熟練時(shí)，手術(shù)時(shí)間明顯延長，但術(shù)中出血量仍可控制在150mL以下。此外，在患者術(shù)后疼痛情況、早期下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間等方面后腹腔鏡組均優(yōu)于傳統(tǒng)開放性手術(shù)組，并且在術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間與術(shù)后通氣時(shí)間方面更是有顯著優(yōu)勢（表1）。術(shù)后第1天開放性手術(shù)患者白細(xì)胞明顯高于后腹腔鏡組患者，術(shù)后第3天白蛋白、前白蛋白等營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)也明顯偏低，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶與天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶盡管未達(dá)到異常水平，但也均顯著高于后腹腔鏡組（表2）。術(shù)后血清炎性因子IL-6、CRP水平，兩組患者間差異非常明顯，后腹腔鏡組具有明顯優(yōu)勢（表3）。

表1 兩組患者術(shù)后疼痛情況、早期下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間等方面的比較

表2 兩組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

表3 兩組患者術(shù)后血清炎性因子IL-6、CRP水平比較

3 討 論

腹腔鏡手術(shù)自20世紀(jì)80年代正式應(yīng)用于臨床，至今已有近30年的歷史，伴隨著微創(chuàng)外科觀念的普及與相關(guān)手術(shù)器械的改進(jìn)，腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用已從最初的簡單的婦科及膽囊手術(shù)擴(kuò)展至疝修補(bǔ)術(shù)、闌尾切除術(shù)、胃腸癌根治術(shù)、部分肝切除術(shù)、復(fù)雜婦科手術(shù)等幾乎所有腹部手術(shù)。腹腔鏡輔助腎癌根治術(shù)主要包括經(jīng)腹腹腔鏡腎癌根治術(shù)和后腹腔鏡腎癌根治術(shù)兩大類，現(xiàn)國外大部分中心已將經(jīng)腹腹腔鏡腎癌根治術(shù)作為T1與T2期腎癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，并獲得了非常滿意的臨床效果，多中心、大樣本、隨機(jī)對(duì)照研究顯示其遠(yuǎn)期療效與開放手術(shù)相當(dāng)，患者5年生存率無差異[1-4]。當(dāng)今，后腹腔鏡下根治性腎切除術(shù)已成為早期腎癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方法之一。但后腹腔鏡腎癌根治術(shù)需在后腹膜內(nèi)建立一真正的解剖空腔，手術(shù)操作空間相對(duì)狹小，并且對(duì)于后入路手術(shù)許多解剖結(jié)構(gòu)、特定標(biāo)志等，大部分臨床醫(yī)師缺少經(jīng)驗(yàn)，由于以上多種原因，直至1992年Gaur等[5]才應(yīng)用球囊擴(kuò)張?jiān)诟鼓ず蟪晒⒆銐虻牟僮骺臻g，施行腹膜后腹腔鏡下輸尿管切開取石、腎活檢、大動(dòng)脈旁淋巴結(jié)活檢及精索內(nèi)靜脈結(jié)扎等手術(shù)，次年Kerbl等成功實(shí)施了首例后腹腔鏡腎癌根治術(shù)。因其可在不進(jìn)入腹腔的情況下直接到達(dá)腎門部，快速控制腎門部血管，更加有效的減少手術(shù)出血及相關(guān)鄰近臟器損傷。后腹腔鏡手術(shù)可減少對(duì)腹腔腸管、臟器等的刺激及損傷，避免了術(shù)后腹腔粘連，有利于患者術(shù)后早期通氣、恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食。此外，對(duì)于之前曾進(jìn)行過腹部外科手術(shù)、有過腹部開放性或閉合性外傷史等造成腹腔粘連情況或過度肥胖等不利于經(jīng)腹腹腔鏡手術(shù)操作的患者均可在后腹腔鏡下順利完成手術(shù)。因此，近年來后腹腔鏡技術(shù)成為了泌尿外科界廣泛關(guān)注的重點(diǎn)[6]。

本研究通過比較后腹腔鏡腎癌根治術(shù)與傳統(tǒng)開放性手術(shù)術(shù)中及術(shù)后綜合情況的比較，我們觀察到后腹腔鏡手術(shù)可明顯減少術(shù)中出血量，并且因其不需進(jìn)入腹腔，因此完全不會(huì)造成腹腔臟器的損傷，也不會(huì)對(duì)胃腸道功能造成任何額外影響。由于上述原因，患者術(shù)后疼痛感明顯減輕，腸蠕動(dòng)及通氣時(shí)間明顯早于開腹手術(shù)，我們可以鼓勵(lì)患者術(shù)后早期即開始飲水、進(jìn)食流質(zhì)飲食，這樣可以改善患者術(shù)后早期營養(yǎng)狀況，減少術(shù)后補(bǔ)液量，使患者早期下床活動(dòng)，明顯提高了患者術(shù)后生活質(zhì)量，縮短了住院時(shí)間。與此同時(shí)，后腹腔鏡手術(shù)與開放性手術(shù)相比并沒有增加患者手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果也與開放性手術(shù)無任何差別。在這種情況下，后腹腔鏡手術(shù)無疑在綜合療效方面具有明顯優(yōu)勢，我們相信隨著手術(shù)例數(shù)的增加、手術(shù)技術(shù)的成熟及經(jīng)驗(yàn)的積累，河北大學(xué)附屬醫(yī)院后腹腔鏡腎癌根治術(shù)的手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量將進(jìn)一步減少，患者麻醉時(shí)間的減少必然也會(huì)將使手術(shù)應(yīng)激降低，術(shù)后康復(fù)速度及生活質(zhì)量將獲得進(jìn)一步的改善。

微創(chuàng)外科及快速康復(fù)理念已成為當(dāng)今外科界的主流觀念，其主要觀念之一即為盡可能的降低患者圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)。圍手術(shù)期患者血清中炎性因子水平的變化客觀反映了機(jī)體應(yīng)激情況。從結(jié)果來看，后腹腔鏡手術(shù)組血清炎性因子手術(shù)前后的變化幅度及術(shù)后血清濃度均明顯低于開放性手術(shù)組。這說明后腹腔鏡手術(shù)在減少術(shù)中出血、降低手術(shù)創(chuàng)傷、避免影響腹腔臟器的情況下，可降低機(jī)體的炎性因子釋放，減弱患者的應(yīng)激反應(yīng)，從而促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)。這使我們從多個(gè)水平認(rèn)識(shí)了后腹腔鏡手術(shù)對(duì)機(jī)體的影響，有利于在今后臨床工作中更加充分地發(fā)揮其優(yōu)勢。

一般認(rèn)為對(duì)腫瘤直徑＜4cm、分期為T1N0M0的腫瘤為后腹腔鏡下腎癌根治術(shù)的適應(yīng)證，腫瘤分期為T2N0M0的患者能否行后腹腔鏡下腎癌根治仍有爭議。Dillenburg等[7]對(duì)腫瘤大?。?cm的48例腎癌患者行根治性切除術(shù)，其中23例實(shí)施后腹腔鏡手術(shù)，25例行開放手術(shù)。結(jié)果表明，腹腔鏡手術(shù)組在出血量、術(shù)后住院時(shí)間、恢復(fù)時(shí)間明顯優(yōu)于開放手術(shù)組，認(rèn)為后腹腔鏡腎癌根治性切除術(shù)對(duì)于＞7cm的腎癌仍是一種安全、有效的手術(shù)方法。因此，許多國外學(xué)者認(rèn)為在熟練掌握腹腔鏡技術(shù)基礎(chǔ)上，腫瘤大小不是決定開放與腔鏡手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)，而主要看腫瘤與周圍組織的關(guān)系，當(dāng)腫瘤局限于脂肪囊內(nèi)均可行后腹腔鏡腎癌根治術(shù)，體積較大的T2N0M0期腫瘤是腹腔鏡下腎癌根治術(shù)擴(kuò)大適應(yīng)證。通過本實(shí)驗(yàn)的經(jīng)驗(yàn)積累，增加了我們對(duì)于廣泛應(yīng)用后腹腔鏡腎癌根治術(shù)的信心，我們相信隨著學(xué)習(xí)曲線的順利度過，未來后腹腔鏡手術(shù)將可以適當(dāng)擴(kuò)大適應(yīng)證。

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