食管引流型喉罩在直腸癌根治術中的應用

劉麗霞 張嬌嬌

本溪市中心醫(yī)院麻醉科（117000）

喉罩是介于面罩和氣管導管維持氣道通氣的一種新型通氣方式。而食管引流型喉罩可以經(jīng)食管引流管口置入胃管，在外形的設計上更適于咽部解剖，使通氣效果良好，避免了反流、誤吸的發(fā)生，而在臨床的應用越來越廣泛。本溪市中心醫(yī)院近年來將其應用于直腸癌根治術，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇擇期行直腸癌根治術的患者60例，年齡在26～80歲，體質量45～80 kg，術前檢查無張口困難，排除過度肥胖及潛在通氣困難等喉罩禁忌證，隨機分為喉罩組（laryngeal mask group，LP）和氣管插管組（tracheal cannula group，TT），每組患者30例。

1.2 麻醉方法

所有患者均常規(guī)禁食水10h以上，術前30min肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉0.1g和阿托品0.5mg（高血壓患者不用），麻醉誘導均采用咪達唑侖0.02～0.04mg/kg、芬太尼2～4μg/kg、依托咪酯脂肪乳劑0.2～0.4mg/kg、2%利多卡因1～2mg/kg、苯磺酸阿曲庫銨0.6～0.8mg/kg，靜脈緩慢注射，同時面罩吸氧3～5min后，兩組患者分別置入喉罩（氣管導管），麻醉維持以丙泊酚400mg加入瑞芬太尼1mg配成復合液為一單元，經(jīng)靜脈泵以丙泊酚2～6mg/（kg·h）的速度恒速泵入，同時間斷靜脈注射苯磺酸阿曲庫銨維持術中良好的鎮(zhèn)痛和肌松效果。如果術中出現(xiàn)心率減慢至50次/min以下，可給予阿托品0.3～0.5mg靜脈注射，手術至縫皮后停用復合液同時均常規(guī)注入芬太尼0.05～0.1mg。

1.3 LP組的喉罩選擇

體質量＜50kg者選3號喉罩，體質量＞50kg者選4號喉罩。其背面涂以紅霉素軟膏，做潤滑劑，待患者意識消失，肌松滿意后，施麻者左手分開上下頜，右手持喉罩，罩口朝向下頜，沿口腔中線向下插入，貼咽后壁繼續(xù)插入直到出現(xiàn)落空感后不能在推為止，同時給予氣囊內(nèi)充氣20～30mL，到位后給予氣道正壓通氣，若氣道通暢，聽診雙肺呼吸音無異常，PETCO2曲線正常，無漏氣感即插入成功。

1.4 胃管的放置

術前行胃腸減壓者，誘導后可將胃管抽出重新從食管引流口插入，喉罩順著胃管方向順勢置入或者先置入喉罩位置準確后，再從食管引流口置入胃管，兩種方法置入胃管后均常規(guī)抽吸，見到胃內(nèi)容物即可，喉罩置入成功后，隨之固定好喉罩。TT組患者均按常規(guī)方法進行插管操作，同時術前全部置入胃管。

表1 兩組患者血流動力學變化比較(±s，n=30)

表1 兩組患者血流動力學變化比較(±s，n=30)

注：*與插入前比較，P＜0.05；▲與TT組比較，P＜0.05

組別 插入前 插入后即刻 插入后2min 拔出前 拔出后即刻LP HR(次/min) 76.17±8.56 78.20±6.26▲ 78.07±7.32▲ 79.73±4.76▲ 81.27±4.24▲MAP(mmHg) 86.67±6.90 83.17±5.27▲ 86.27±4.90▲ 83.07±6.72▲ 85.10±5.60▲TT HR(次/min) 75.90±8.13 95.43±6.12* 86.03±7.13* 95.87±7.07* 98.67±6.51*MAP(mmHg) 84.83±5.43 96.83±5.29* 89.53±6.80* 92.93±5.68* 95.23±5.48*

表2 兩組患者并發(fā)癥的比較（例）

1.5 觀察與監(jiān)測

置入喉罩（導管）成功后，固定好喉罩（導管），連接機械通氣，設置潮氣量8～10mL/kg，呼吸頻率12～16次/min，吸呼比為1∶2，新鮮氣體流量為0.8～1L/min，氣道壓維持在14～22cmH2O，術中及時調整呼吸參數(shù)，PETCO2維持在35～45mmHg，手術歷時1.5～3.5h，分別記錄置入喉罩（導管）前、置入喉罩（導管）即刻、置入喉罩（導管）后2min，拔出喉罩（導管）前及拔出喉罩（導管）后即刻的平均動脈壓及心率變化，同時記錄拔出喉罩（導管）前是否出現(xiàn)嗆咳、體動、屏氣、反流、躁動及拔出喉罩（導管）即刻的不良反應及術后有否咽痛等。

1.6 統(tǒng)計分析

采用SPSS13.0專業(yè)軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較使用t檢驗，率的比較使用2檢驗，P＜0.05，其差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

兩組患者平均年齡、身高、體質量、手術時間均無顯著差異，兩組患者在置入喉罩（插管）及拔出喉罩（導管）時的血流動力學變化見表1，而拔出喉罩（導管）前及即刻，術后咽痛等不良反應見表2。

由表1可見，插入喉罩組在喉罩置入與拔出前后血流動力學無明顯變化，且與插入氣管導管組在同一時段比較均有明顯的降低，而氣管插管組在氣管插管前后和拔出氣管導管前血流動力學變化較大，血壓和心率均有明顯升高。置入喉罩組有兩例患者，因行頸內(nèi)靜脈穿刺，頭位搬動時出現(xiàn)漏氣現(xiàn)象，經(jīng)及時調整后好轉，術中經(jīng)過均良好，術后清醒期平順，而氣管插管組在術中經(jīng)過均良好，但在蘇醒期，拔管時有8例患者出現(xiàn)嗆咳、掙扎，另有4例患者在拔出氣管導管的即刻出現(xiàn)切口裂開，加深麻醉后置入喉罩，完成手術，順利拔出喉罩。而插管組術后有6例患者出現(xiàn)咽疼痛8h后緩解，所有患者均未見反流、誤吸及胃脹氣情況。

3 討 論

直腸癌根治術，以往大多采用傳統(tǒng)的手法切除吻合，手術耗時較長，而隨著外科手術機械的發(fā)展和應用，極大地縮短了手術時間，一般均能在3～4h內(nèi)完成，而在以往這種手術均采用氣管內(nèi)插管全麻下完成，但是置入喉鏡、窺喉插管時，由于會厭感受器，舌根部的肌肉、深部感受器以及氣管黏膜受機械刺激，激活了腎上腺素系統(tǒng)及腎素-血管緊張素系統(tǒng)，引起腎上腺髓質釋放兒茶酚胺導致血壓升高，心率增快，從而增加耗氧量，加重心血管負擔，雖然時間短暫，但對老年人，合并有高血壓和潛在心腦血管疾病的患者，可構成嚴重威脅[1]。

喉罩是一種新型的通氣道，將喉罩置入喉部充氣后可在咽喉部形成一個密封圈，即可讓患者自主呼吸，又能行正壓通氣，具有操作簡單，置入迅速，不接觸聲門氣管，對上呼吸道刺激小、容易耐受，術后并發(fā)癥少等優(yōu)點[2,3]，但傳統(tǒng)的喉罩與呼吸道密封不完全，易于移位，無法有效阻隔消化道與呼吸道，易引起胃脹氣及反流誤吸等并發(fā)癥，從而限制了其在腹部手術中的應用。而食管引流型喉罩在設計上增加了食管引流口和后部支撐充分套囊裝置，沿引流口可置入胃管及時排出胃內(nèi)容物，有效地防止了反流誤吸[4]，而較大的杯罩及套囊，充氣后與呼吸道密封好，其呼吸道密封壓力比傳統(tǒng)喉罩高8～11cmH2O防止正壓通氣時氣體溢漏[5]，能有效的阻隔消化道和呼吸道。而直腸癌根治術，手術時間短，術中患者是仰臥截石位，頭部變化不大，故適于置入喉罩管理呼吸。

本研究發(fā)現(xiàn)氣管插管組在插入氣管導管后血壓心率均有明顯升高，而置入喉罩組則無變化，證明喉罩能減輕氣管插管引起的心血管反應，而在術后的蘇醒期，拔出氣管導管時，血壓、心率明顯升高，出現(xiàn)不耐管現(xiàn)象，患者嗆咳、屏氣煩躁，甚至在拔管期間患者出現(xiàn)劇烈嗆咳，出現(xiàn)切口裂開現(xiàn)象。而喉罩組在拔管期間患者因其沒有對氣管和喉部的機械刺激，蘇醒期平順，令其張口后抽出氣囊內(nèi)氣體10～15mL后，順利拔出喉罩，而血流動力學變化不大，且無反流誤吸及嗆咳的發(fā)生。說明食管引流型喉罩可安全地應用于直腸癌根治術中，尤其是合并有心腦血管疾病患者。

[1]Wilsion IG,Fell D,Robinision SL,et al.cardiovascular responses to insertion of the laryngeal mask airway[J].Anasethesia,1992,47(4):300-302.

[2]Brain AI.The laryngeal mask a new concept in airway management[J].Br J Anaesth,1983,55(8): 801-805.

[3]Penant JH,White PF.The largngeal mask airway,Its uses in anesthesiology[J].Anesthesiology,1993,79(1):144-149.

[4]周仁龍,杭燕南.第三代喉罩的臨床應用[J].臨床麻醉學雜志,2006,22(11):880-840.

[5]Evans NR,Gardner SV,James MFM,et al.The Proseal laryngeal mask;results of a descriptive trial with experience of 300 cases[J].Br J Anaesth,2002,88(4):534-539.