血漿灌流聯(lián)合小劑量血漿置換治療慢性乙型重型肝炎30例

吳靜文 甘建和

重型肝炎是在多種致病因素作用下，肝臟短期內(nèi)發(fā)生大塊或亞大塊壞死所致的肝臟功能衰竭綜合征，主要表現(xiàn)為凝血機(jī)制障礙、黃疸、肝性腦病和腹水等復(fù)雜的臨床癥候群。在我國，乙型肝炎病毒感染是其常見的病因[1]。人工肝支持系統(tǒng)（artificial liver support system，ALSS）是目前治療重型肝炎不可或缺的重要手段之一[2]，常用的方法包括血漿置換（plasma exchange，PE）、血漿灌流（plasma perfusion，PP）、白蛋白透析吸附等，每種方法各有利弊。我們應(yīng)用血漿灌流聯(lián)合小劑量血漿置換治療慢性乙型重型肝炎30例，取得較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料 2006年6月～2008年1月我科收治的慢性乙型重型肝炎患者30例，男29例，女1例，年齡42.5±11.5歲。診斷符合2000年西安會(huì)議修訂的《病毒性肝炎防治方案》的標(biāo)準(zhǔn)[3]，入院時(shí)早期20例，中期8例，晚期2例。

二、治療方法 補(bǔ)充白蛋白、維生素類、復(fù)方甘草酸苷、促肝細(xì)胞生長素和乳果糖，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡及防治感染和出血等并發(fā)癥?；颊咴诤炇鹬橥鈺笮杏翌i內(nèi)靜脈或股靜脈插管術(shù)，使用ARROW單針雙腔導(dǎo)管留置血管通路和北京偉力科技有限公司生產(chǎn)的WL—888人工肝支持系統(tǒng)。治療前用生理鹽水預(yù)沖管路，根據(jù)患者具體情況采用適量的肝素鈉抗凝，治療結(jié)束時(shí)給予等量魚精蛋白中和。在行血漿灌流時(shí)，使用旭化成BRS-350型血漿成份吸附器和Fresenius P2S血漿分離器，膜面積為0.6m2，血液流量為120～160ml/min，血漿流量為35～50mL/min，治療3h左右后進(jìn)行血漿置換，每次置換同型新鮮冰凍血漿800～1200ml，血液流量為100～120ml/min，血漿流量為25～30ml/min，治療時(shí)間為30～40min。術(shù)中給予地塞米松5mg靜脈注射，預(yù)防過敏反應(yīng)，酌情給予10%葡萄糖酸鈣。每例患者每周2～3次治療，直到血清總膽紅素（TBIL）下降至＜171μmol/L 和凝血酶原活動(dòng)度（PTA）＞40%、臨床癥狀明顯改善時(shí)停止人工肝治療。30例患者共接受人工肝治療62例次，每例治療1～5次，病情穩(wěn)定者3～6天一次，病情危重者隔日一次。

結(jié) 果

一、臨床療效 在30例患者中，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)（TBIL＜171μmol/L和PTA＞40%）22例（73.3%），自動(dòng)出院或死亡8例。

二、治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的變化 見表1。

表1 人工肝治療前后肝功能指標(biāo)（±s）的變化

表1 人工肝治療前后肝功能指標(biāo)（±s）的變化

①P＜0.05

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三、不良反應(yīng) 與治療相關(guān)的不良反應(yīng)發(fā)生率為23.3%（7/30）：血漿灌流過程中出現(xiàn)血壓下降1例（3.3%），經(jīng)過減慢血流量及補(bǔ)液升壓治療后緩解；血漿置換過程中出現(xiàn)一過性頭昏、心慌、胸悶、大汗者1例（3.3%），皮膚蕁麻疹伴瘙癢者1例（3.3%），畏寒寒戰(zhàn)者2例（6.7%），口唇麻木者2例（6.7%），經(jīng)異丙嗪、地塞米松和葡萄糖酸鈣處理后緩解。

討 論

人工肝治療通過清除各種有害物質(zhì)，補(bǔ)充必需物質(zhì)，改善內(nèi)環(huán)境，暫時(shí)替代衰竭肝臟的部分功能，為肝細(xì)胞再生創(chuàng)造條件[4～6]。目前，我國血漿供應(yīng)短缺，限制了單純PE的廣泛開展[7～9]。PP可吸附血漿中相對分子量為500～5000道爾頓的中分子物質(zhì)，包括膽紅素、內(nèi)毒素、膽汁酸和炎性介質(zhì)等，對中分子量物質(zhì)的清除率可以達(dá)到70%以上[10]，而中分子物質(zhì)又是阻礙肝細(xì)胞再生和修復(fù)的主要毒性物質(zhì)之一，但PP的缺點(diǎn)是特異性不高，對凝血因子也有部分吸附作用。采用小劑量PE與PP聯(lián)合治療則可取長補(bǔ)短，較大程度地改善內(nèi)環(huán)境，減輕繼發(fā)性損害，減少了并發(fā)癥的發(fā)生率，費(fèi)用也比大量使用新鮮冰凍血漿低廉。本研究采用PP聯(lián)合小劑量PE對30例重型肝炎進(jìn)行了62次治療，療效較好。

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