食管癌和賁門癌 3682例外科治療分析

洪瑞 方偉群 黃宏輝 吳華祥 李銳凱 朱景安 方瑤純 楊彬 吳建兵

食管癌和賁門癌是常見(jiàn)的惡性腫瘤,在國(guó)內(nèi),潮汕地區(qū)也屬高發(fā)區(qū)。我院胸外科于 1974至 2008年對(duì)食管癌和賁門癌患者 3682例實(shí)施外科手術(shù)治療,隨著手術(shù)方式的不斷改進(jìn),綜合治療方案的不斷完善,取得較好的療效。本文將對(duì)我們?nèi)〉玫慕?jīng)驗(yàn)和各種教訓(xùn)進(jìn)行總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 3682例中,男 2915例,女 767例,男女之比3.8∶1;年齡 27～86歲,平均年齡 64歲,以 55～70歲年齡組最多,約占 78.3%(2883/3682)。將 3682例分為 3組,A組為1974至 1989年手術(shù)者 886例,B組為 1990至 1999年手術(shù)者1513例,C組為 2000至 2008年手術(shù)者 1283例。

1.2 手術(shù)方法 我們掌握病變?cè)跉夤芊植嬉陨闲杏倚厝锌诟涡g(shù),病變?cè)跉夤芊植嬉韵滦凶髠?cè)開(kāi)胸,在胸內(nèi)或頸部食管胃端側(cè)吻合術(shù)。A組多采用傳統(tǒng)式手術(shù)方法,即食管胃對(duì)邊單層或雙層間斷縫合。B組對(duì)中下段食管癌采用食管癌切除食管胃頸部置入吻合術(shù),共實(shí)施該術(shù)式 840例。C組對(duì)頸段食管癌和胸上段食管癌行右胸三切口頸段和胸上段食管癌切除頸段單層吻合術(shù);對(duì)胸中下段食管癌或賁門癌均采用左側(cè)開(kāi)胸器械吻合術(shù),共完成器械吻合 1201例;近期在食管癌根治術(shù)中應(yīng)用管狀胃重建上消化道。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤切除率 總切除率 92.1%(3317/3682),食管癌和賁門癌分別為 92.2%(1978/2145)和 85.0%(1306/1537)。見(jiàn)表 1。

表1 不同時(shí)期食管癌和賁門癌的切除率 例(%)

2.2 病死率 全組術(shù)后 30 d以內(nèi)死亡 60例,總病死率 1.6%(60/3682)。見(jiàn)表 2。

表2 3組切除病死率 例

2.3 手術(shù)后并發(fā)癥 按在院發(fā)生的 8種并發(fā)癥,其中吻合口狹窄按手術(shù)后半年以內(nèi)發(fā)生計(jì)算,共發(fā)生 347例,占切除例數(shù)的 10.4%。因并發(fā)癥死亡 60例,其發(fā)生率 17.3%。所有手術(shù)并發(fā)癥病死率明顯減少。見(jiàn)表 3。

表3 不同時(shí)期 8種并發(fā)癥和病死率

2.4 生存率 本文病例切除術(shù)后總 5年生存率 29.3%,食管癌和賁門癌分別為 35.4%和 23.2%。A、B、C(2000～2003年)組 5年生存率分別為 27.3%、29.4%、31.6%。

2.5 年齡 70歲以上 3組各占例數(shù)的百分比,分別為 3.8%(34/886)、7.5%(114/1513)、18.9%(242/1283)。其中最大年齡為 86歲,說(shuō)明年齡大不是絕對(duì)禁忌癥,關(guān)鍵在于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的正確評(píng)估及圍手術(shù)期的處理。

2.6 臨床分期 頸段及胸上段食管癌占總例數(shù)的百分比越來(lái)越高,A、B、C組分別為 1.5%(13/886)、4.5%(68/1513)、8.0%(103/1283)。病變長(zhǎng)度:＞7cm,A、B、C分別為 3.3%(29/886)、12.3%(186/1513)、18%(231/1283)。較晚期的患者所占的比例越來(lái)越多,Ⅱ期和Ⅲ期以上占病例總數(shù) A、B、C組分別為 58.9%(522/886)、76.1%(115/1513)、80.2%(1029/1283)。這說(shuō)明隨著對(duì)影響食管癌賁門癌遠(yuǎn)期生存因素認(rèn)識(shí)的提高(病變長(zhǎng)度非手術(shù)禁忌癥,影響生存率關(guān)鍵在于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移),手術(shù)技巧的提高及術(shù)前放療化療應(yīng)用,手術(shù)適應(yīng)癥已逐漸擴(kuò)大。

2.7 食管癌和賁門癌術(shù)前合并癥 隨著老年患者的增多,合并有高血壓、冠心病、糖尿病和肺功能不全等疾病。已較為普遍,但不視為手術(shù)的禁忌癥,近年加強(qiáng)了圍手術(shù)期處理,降低了手術(shù)的危險(xiǎn)性,A、B、C組術(shù)前有合并癥分別占病例總數(shù)的2.1%(19/886)、5.5%(83/1513)、10.2%(131/1283)。

2.8 綜合治療各組比較 所謂綜合治療,腫瘤部位較高,病變較大,類型上外侵嚴(yán)重,估計(jì)切除困難者一般都加術(shù)前半量放療(35Gy-45Gy),確能提高切除率。另外一種是腫瘤較大有外侵或手術(shù)后病理檢查淋巴結(jié)陽(yáng)性者,術(shù)后再加預(yù)防照射縱隔及雙側(cè)鎖骨上區(qū)域,放射量一般 60 Gy左右。近年術(shù)后也加化療四個(gè)療程以上,能減少癌復(fù)發(fā),延長(zhǎng)壽命。

2.9 手術(shù)方式 一般食管癌均作頸部吻合、胸膜頂吻合器吻合術(shù)。胸腔內(nèi)吻合由 A組 95.1%(683/718)降到 10.0%(123/1227),頸部吻合、胸膜頂吻合器吻合由A組 4.9%(35/718)上升到近 90.0%(1104/1227),說(shuō)明切除增加,減少殘留癌和殘留食管再發(fā)生癌。

3 討論

3.1 治療 食管癌和賁門癌目前首選的治療仍是手術(shù)切除,隨著對(duì)食管癌和賁門癌研究的深入,圍手術(shù)期管理水平的提高,麻醉、手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步,手術(shù)器械的改進(jìn)及應(yīng)用增加了手術(shù)的安全性,使食管癌和賁門癌切除率逐漸上升,食管癌和賁門癌分別達(dá)到 97.8%和 90.4%。食管癌和賁門癌病死率逐漸下降,從最初 4.5%下降到 0.6%。生存率略有提高,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。各種并發(fā)癥逐漸減少,食管癌和賁門癌切除術(shù)后 A組最嚴(yán)重的并發(fā)癥吻合口瘺,發(fā)生后將超過(guò)一半死亡(53.3%)到最后C組發(fā)生率 1.0%而病死率 16.7%。吻合口瘺發(fā)生的原因雖然很多,但醫(yī)師的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)是主要的。國(guó)內(nèi)大量病歷報(bào)告,吻合口瘺為 3%～5%,代表國(guó)內(nèi)水平,國(guó)外報(bào)告 1.8%～22%,因瘺病死率可達(dá) 50%[1]。頸部吻合口瘺比胸內(nèi)吻合口瘺發(fā)生率高,分別為 2.4%和 1.0%,但病死率低;應(yīng)用器械吻合吻合口瘺較少為 1.12%。吻合口狹窄器械吻合(胸內(nèi)吻合)與手工縫合(頸部吻合)發(fā)生率差不多,約 1.3%,本文 A組肺的并發(fā)癥包括氣胸、肺炎、肺不張和呼吸功能衰竭,發(fā)生率不高(2.0%),但病死率高達(dá) 42.9%,到近年 C組發(fā)生率為 0.9%,病死率降到18.2%,A組心腦血管并發(fā)癥包括高血壓、冠心病、心肌梗塞、靜脈炎和肺動(dòng)脈栓塞等,發(fā)生率為 2.0%,病死率從 71.4%下降到 8.0%,乳糜胸發(fā)生率仍有一定比例,但病死率明顯減少,從 A組為 50%下降到 C組 12.5%,這與診斷治療及時(shí)有很大關(guān)系。返流性食管炎發(fā)生率減少,從A組為 1.5%下降到C組 0.9%,這與術(shù)式改進(jìn)有關(guān),特別是頸部置入吻合術(shù)和管狀胃重建上消化道,更符合生理解剖的要求,從而預(yù)防胸胃綜合癥,切除多余胃組織的管狀胃,胃酸分泌相對(duì)減少,胃液儲(chǔ)留減少,可有效預(yù)防返流性食管炎,減少術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生,顯著改善患者術(shù)后生活質(zhì)量。

3.2 適應(yīng)證 食管癌和賁門癌手術(shù)適應(yīng)證逐步放寬,隨著我國(guó)人口老齡化,老年患者明顯增多,高齡患者不再是絕對(duì)禁忌癥,本組年齡最大為 86歲,隨著手術(shù)技巧的進(jìn)步,腫瘤切除的范圍最高做到全食管切除咽部吻合。高血壓、冠心病、糖尿病、肝腎功能不全以及慢性氣管炎,肺氣腫等中度以上心肺功能不全,經(jīng)過(guò)加強(qiáng)圍手術(shù)期的管理,手術(shù)后并發(fā)癥增加不多。糖尿病患者 26余例經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備,開(kāi)胸大切口,得到一期愈合。部分病變長(zhǎng),有外侵表現(xiàn),估計(jì)切除困難者,經(jīng)術(shù)前放化療獲得手術(shù)機(jī)會(huì)。

3.3 生存率 本院就診者多為中晚期癌,多采用綜合治療方法。食管癌和賁門癌是全身性疾病,術(shù)前分期很重要,利用現(xiàn)有檢查方法盡可能明確分期,根據(jù)分期制定合理的治療方案,外科治療有其局限性,適于 0期、Ⅰ期、Ⅱa期沒(méi)有臨床轉(zhuǎn)移的病例,治療效果較好。Ⅱb期、Ⅲ期病變局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,術(shù)后遠(yuǎn)期效果差,應(yīng)行綜合治療已成共識(shí),術(shù)前放療:可使腫瘤縮小,減輕外侵,提高切除率,但 5年生存率無(wú)明顯差異。對(duì)不完全切除術(shù)后 3～6周行放療,比單一手術(shù)生存率高。術(shù)前新輔助化療,目的是消滅亞臨床轉(zhuǎn)移和使腫瘤縮小,據(jù)國(guó)外一些報(bào)道,對(duì)生存率提高不明顯。Ⅱb期以上術(shù)后行 4～6個(gè)周期化療有一定意義[2]。淋巴結(jié)清掃有助于提高生存率:病變?cè)跉夤芊植嬉陨闲衅视倚厝锌?在氣管分叉以下行剖左胸,胸內(nèi)或頸部吻合,均行胸腹二野淋巴結(jié)清掃。三野淋巴結(jié)清掃要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,因其并發(fā)癥和病死率高,而遠(yuǎn)期生存率并未提高。

本文病例中伴有頸部淋巴結(jié)腫大的頸段、胸上段食管癌者,即便行癌腫切除淋巴結(jié)清掃,術(shù)后生存期較短,吞咽功能障礙,生活質(zhì)量差,所以我們認(rèn)為高位癌伴頸部淋巴結(jié)腫大不適合手術(shù)治療,應(yīng)行放射治療。評(píng)價(jià)惡性腫瘤的治療效果不僅要看生存期,而且重視生活質(zhì)量。

1 任光國(guó),周允中主編.胸外科手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防和治療.第 1版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004.358-361.

2 平育敏,張毓德,杜喜群,等.食管癌和賁門癌 20000例外科治療經(jīng)驗(yàn).中國(guó)首屆國(guó)際食管癌學(xué)術(shù)會(huì)議,2005.167-171.