3種手術(shù)方法治療良性前列腺增生的臨床分析

方海軍 李瑞輔 張 穎

湖南省岳陽市廣濟(jì)醫(yī)院泌尿微創(chuàng)中心（410506）

良性前列腺增生（benign prostate hyperplasia，BPH）是泌尿外科的常見疾病，是以前列腺增大為主要特征，是影響患者生活質(zhì)量的常見疾病。BPH除藥物治療緩解癥狀外，手術(shù)治療也是其主要治療手段。岳陽市廣濟(jì)醫(yī)院先后采用經(jīng)尿道電切術(shù)（transurethrue resection of prostate，TURP）、經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)（transurethral vapor resection，TUVP）及經(jīng)尿道等離子雙極電切術(shù)(plasmakinetic resection of prostate，PKRP)治療BPH 112例，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

112例均是岳陽市廣濟(jì)醫(yī)院泌尿外科2006年5月至2009年5月住院的患者，有明顯的下尿路梗阻癥狀，尿流動(dòng)力學(xué)檢查證實(shí)膀胱流出道梗阻，所有患者均由直腸指診、腹部B超明確診斷為BPH。并且所有患者均符合外科手術(shù)治療的適應(yīng)證，無手術(shù)禁忌證，所有患者排除前列腺癌。將所有病例分為3組：①TURP組38例，年齡49～86歲，平均70歲。病程2～15年，平均8年。前列腺重量23～132g，平均48g。合并基礎(chǔ)疾病高血壓19例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病10例，糖尿病7例，腦梗死2例，慢性支氣管炎3例。②TUVP組40例，年齡50～84歲，平均72歲。病程1～17年，平均9年。前列腺重量25～128g，平均51g。合并基礎(chǔ)疾病高血壓14例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病6例，糖尿病4例，腎功能衰竭2例。③PKRP組34例，年齡52～91歲，平均74歲。前列腺重量20～141g，平均45g。病程2～15年，平均8年。合并基礎(chǔ)疾病高血壓12例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病8例，糖尿病2例，腎功能衰竭1例，肺氣腫2例。

1.2 手術(shù)方法

3組病例均采用連續(xù)硬膜外麻醉。3種方法均由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師操作。TURP和TUVP采用單極電切鏡及攝像系統(tǒng)，PKRP采用等離子體雙極27F電切鏡；TURP和TUVP組均采用5%甘露醇注射液為沖洗液，PKRP采用生理鹽水為沖洗液；TURP組采用單純電切環(huán)，切割功率120～170W，電凝功率60W；TUVP組采用汽化電極，汽化功率250W，電凝功率60W；PKRP組切割功率l60～180W，電凝功率60W。

3組采用相同的切割方式，于6點(diǎn)切取縱行標(biāo)志溝至精阜，起于膀胱頸部，深達(dá)外科包膜，止于精阜部位；于12點(diǎn)切除成為另一條縱行的標(biāo)志溝，達(dá)到外科包膜處，將腺體分為左右兩側(cè)葉；分別于11點(diǎn)及1點(diǎn)處，沿逆時(shí)針及順時(shí)針方向，切除兩側(cè)葉達(dá)外科包膜。修剪前列腺尖部后，用沖洗瓶沖出組織碎塊，置入20～22F三腔氣囊尿管。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察3組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間、留置導(dǎo)尿管時(shí)間、平均住院時(shí)間，并觀察術(shù)后IPSS、RUV、Qmax、QOL的比較及術(shù)后并發(fā)癥的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

3組手術(shù)中除了TUVP有1例因尿道狹窄無法進(jìn)鏡手術(shù)失敗外，其他組的手術(shù)病例均獲成功。

2.1 各組術(shù)中及術(shù)后有關(guān)指標(biāo)比較

PKRP與TURP、TUVP比較手術(shù)時(shí)間有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），TURP、TUVP及PKRP 3組在平均住院時(shí)間上無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），3組在術(shù)中出血量、術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間、留置導(dǎo)尿管時(shí)間有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），見表1。

表1 3組術(shù)中及術(shù)后有關(guān)指標(biāo)比較 （±s）

表1 3組術(shù)中及術(shù)后有關(guān)指標(biāo)比較 （±s）

注：與TUVP組比較*P＜0.05；與PKRP組比較△P＞0.05；與PKRP組比較▲P＜0.05

2.2 各組術(shù)后指標(biāo)比較

3組病例術(shù)后主觀癥狀均較術(shù)前明顯改善，比較有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），3組間癥狀改善程度無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表2。

表2 3組術(shù)后指標(biāo)比較 （±s）

表2 3組術(shù)后指標(biāo)比較 （±s）

注：術(shù)前3組比較△P＞0.05；術(shù)后3組比較▲P＞0.05；與術(shù)后比較*P＜0.05

2.3 各組術(shù)后近期并發(fā)癥比較

3組術(shù)后均未出現(xiàn)尿失禁的并發(fā)癥，TURP組和TUVP組與PKRP組比較有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），見表3。

3 討 論

BPH在年齡＞60歲的男性中發(fā)病率超過50%，年齡＞80歲的男性中發(fā)病率超過了88%[1]，這嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。改善BPH患者的下尿路梗阻癥狀，提高BPH患者的生活質(zhì)量，是治療BPH的主要目標(biāo)，這其中手術(shù)治療是主要的治療手段，有著藥物治療不可替代的作用。

TURP技術(shù)被認(rèn)為是外科治療的BPH的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其療效可靠、具有手術(shù)無切口、創(chuàng)傷小、痛苦少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等特點(diǎn)。TURP切除速度快，切割較精細(xì)，切除部位熱損傷小，術(shù)后創(chuàng)面易于愈合[1]。而 TUVP是由TURP改進(jìn)而來的一種新的前列腺切除方法，通過提高高頻電流發(fā)生器功率和改變切割電極的形態(tài)，達(dá)到更高的切除率。TUVP切除術(shù)，迅速使組織汽化，在創(chuàng)面下形成一條具有屏障作用的脫水組織帶，靜脈竇開放則減少，降低出血率，具有較高的安全性和可操作性。PKRP則由位于一個(gè)電切環(huán)中的兩個(gè)電極組成，即一個(gè)工作電極和一個(gè)回路電極，術(shù)中無需使用負(fù)極板，電流不通過人體。當(dāng)高頻電流通過生理鹽水時(shí)形成簡單的局部控制回路，在兩個(gè)電極之間形成一個(gè)高熱能的等離子球體，故又稱等離子技術(shù)[2,3]。這些等離子體具有足夠的能量對(duì)接觸的前列腺組織產(chǎn)生汽化切割作用[4]。PKRP與傳統(tǒng)的單極電切不同，等離子體的汽化層高度集中在電極的工作端，便于準(zhǔn)確控制切割位置，能迅速汽化切除靶組織，并可在術(shù)中重復(fù)獲得有效的組織效應(yīng)。PKRP是低溫切割，切割時(shí)表面溫度僅為40～70℃，熱擴(kuò)散有限，對(duì)周圍組織損傷少，使術(shù)后尿刺激癥狀減少。其創(chuàng)面凝固層厚度為0.5～1mm，切割的同時(shí)有較好的止血效果，手術(shù)視野清晰，使用生理鹽水作為沖洗液，就不會(huì)引起稀釋性低鈉血癥，不會(huì)導(dǎo)致電切綜合征的發(fā)生，提高了手術(shù)安全性，但PKRP也有電切環(huán)較小，切割速度慢、效率低的特點(diǎn)[5,6]。

從這3組的結(jié)果來看，PKRP組的手術(shù)時(shí)間較其他兩組手術(shù)時(shí)間長，有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），但總住院時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。術(shù)中PKRP組出血量較其他兩組明顯減少，術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間和留置導(dǎo)尿管時(shí)間也較其他兩組明顯減少（P＜0.05）。全部的手術(shù)都是由我們兩位有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師來完成，技術(shù)的熟練程度未影響手術(shù)的結(jié)果。TUVP在汽化過程中可形成凝固帶，凝固帶的壞死脫落，又會(huì)造成尿道刺激癥狀，其輕重程度和凝固帶的厚薄度有密切的關(guān)系，因此，TUVP組出現(xiàn)2例此并發(fā)癥。3組的主觀癥狀結(jié)果表明，手術(shù)后明顯優(yōu)于手術(shù)前（P＜0.05），各組在手術(shù)后比較無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），說明3組均有較好的療效。3組出現(xiàn)的并發(fā)癥主要有尿路狹窄、膀胱刺激征等，PKRP組與TURP組、TUVP比較有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），PKRP組優(yōu)于其他兩組。

從以上結(jié)果看，TUVP價(jià)格相對(duì)低廉，較安全的一種方法，較適宜初學(xué)者選用的一種方法；TURP仍是熟練者快捷、高效的首選；PKRP因其術(shù)中視野清晰、出血少、尿管留置時(shí)間短，并發(fā)癥少的特點(diǎn)，具有較高的手術(shù)安全性，較適宜年齡大、體質(zhì)差和合并癥多的患者，臨床上可酌情選用。

[1] 王義,賀利軍,林建,等.經(jīng)尿道手術(shù)和開放手術(shù)治療前列腺增生癥746例對(duì)比研究[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2005,34(5):547-569.

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[4] 楊波,姜心,姜東言,等.經(jīng)尿道等離子體前列腺切割術(shù)治療前列腺增生癥150例報(bào)告[J].臨床泌尿外科雜志,2003,18(7):422-423.

[5] 王亮,李黎明,崔喆,等.經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切與普通電切術(shù)中失血量比較[J/CD].中華腔鏡泌尿外科雜志:電子版,2009,3(1):11-14.

[6] 吳偉江,王行環(huán),王懷鵬,等.經(jīng)尿道等離子體雙極電切與經(jīng)尿道普通電切對(duì)前列腺增生癥的療效比較[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2005,85(47):3365-3367.