子宮肌瘤剔除3種術式的臨床比較

黃紅英

廣東省龍川縣婦幼保健院婦產(chǎn)科（517300）

子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最常見的良性腫瘤，發(fā)生率為20%～40%[1]。對要求生育或保留子宮的患者，手術方式為子宮肌瘤剔除術。隨著手術技術及設備的不斷完善，子宮肌瘤剔除術已從傳統(tǒng)的單一開腹手術向著微創(chuàng)的方向發(fā)展，子宮肌瘤的陰式手術也列入了微創(chuàng)手術的行列[2]，與婦科腹腔鏡手術并駕齊驅(qū)?，F(xiàn)將龍川縣婦幼保健院經(jīng)陰式、腹腔鏡和開腹下子宮肌瘤剔除術的臨床資料進行回顧性對比分析，報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2006年1月至2009年3月龍川縣婦幼保健院收治的子宮肌瘤剔除術180例，平均(38±4.4)歲(26～43歲)，平均體質(zhì)量(55.2±3.8)kg(50～62kg)。入選病例標準：術前均行盆腔及B超檢查，明確肌瘤的大小、數(shù)目、位置和活動度情況。常規(guī)行宮頸細胞學LCT檢查，排除子宮頸癌可能。對月經(jīng)不正常或放置宮內(nèi)節(jié)育器的患者術前先行診斷性刮宮術或取環(huán)術同時診刮術，排除子宮內(nèi)膜惡性病變。180例中，開腹子宮肌瘤術(transabdominal myomectomy，TAM)60例，其中5例有剖宮產(chǎn)史。腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(laparoscopic myomectomy，LM)60例，其中4例有剖宮產(chǎn)史，2例有宮外孕史。陰式子宮肌瘤剔除術(transvaginal myomectomy，TVM)60例，其中3例有剖宮產(chǎn)史，3組的平均年齡、體質(zhì)量、肌瘤的數(shù)目及大小差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 手術方法

①LM：腹部做4點穿刺，第1穿刺孔為臍部置鏡，第2、3、4穿刺孔置器械，有蒂漿膜下子宮肌瘤直接用電凝切斷瘤蒂摘下瘤體，其他子宮肌瘤手術時穿刺針向子宮肌壁注入垂體后葉素6IU，基底部寬的漿膜下肌瘤于瘤體表面切開假包膜，大抓鉗提拉取出瘤體，剝離瘤體，分離縫合。②TVM：根據(jù)肌瘤部位選擇陰道穹隆切口，前壁肌瘤取陰道前穹隆縱切口，后壁肌瘤取陰道后穹隆橫切口(平行陰道穹隆)，若前后壁都有肌瘤，可同時切開前后穹隆，分離膀胱宮頸筋膜上推膀胱達腹膜反折上方，找到并打開膀胱反折腹膜?？v行切開子宮肌瘤及瘤體包膜，如瘤體較大，不能完整剔除，則可邊剝離邊將瘤體行楔形切除術，分塊從陰道取出，入腹腔探查雙側(cè)附件，縫合關閉陰道。③TAM手術步驟采用連續(xù)硬膜外麻醉后，按經(jīng)腹的子宮肌瘤剔除術方法操作。

1.3 觀察項目

記錄3組患者手術時間、術中出血量(術中出血量采用容積法加稱重法計算)、術后排氣時間、術后體溫恢復正常時間、術后住院時間。

1.4 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標準差表示，用SAS軟件進行統(tǒng)計學檢驗。組間均數(shù)差別用配對t檢驗，P＜0.05為有顯著性差異。

2 結(jié) 果

2.1 3組患者術中術后情況比較

所有手術均順利完成。陰式組手術時間（69.58±26.72) min、開腹組(88.93±31.07)均小于腹腔鏡組(115.63±35.12) min(t=2.345，t=2.241，P＜0.05)；陰式組術中出血量(100.33±87.04)mL均小于腹腔鏡組(143.31±141.42)mL、開腹組(149.29±132.72) mL(t=2.235，t=2.241，P＜0.05)；開腹組肛門排氣時間(46.33±14.89)h均大于腹腔鏡組(38.23±10.22)h、陰式組(29.51±7.86)h (t=2.275，t=2.341，P＜0.05)；開腹組術后體溫恢復正常時間(2.01±1.49)d均大于腹腔鏡組(1.87±1.0)d、陰式組(1.75±1.62)d(t=2.315，t=2.341，P＜0.05)；開腹組術后住院時間(8.12±1.46)d均大于腹腔鏡組(7.12±1.65)d、陰式組(6.35±1.27)d (t=2.375，t=2.441，P＜0.05)，見表1。

表1 3種術式的術中，術后情況比較(±s)

表1 3種術式的術中，術后情況比較(±s)

與開腹組相比，bP＜0.05；與腹腔鏡組相比，cP＜0.05

2.2 術后隨訪

術后1～3個月門診隨訪，常規(guī)行B超及婦科檢查。陰式組中因月經(jīng)量多或有膀胱、直腸壓迫癥狀而手術的患者，術后癥狀全部緩解。隨訪時所有患者恢復良好，月經(jīng)正常，無痛經(jīng)；子宮正常大小、可活動，無壓痛；B超未發(fā)現(xiàn)殘余肌瘤。

2.3 術后并發(fā)癥

腹式組1例傷口愈合不良，經(jīng)引流換藥后愈合。術后尿儲留3例。腹腔鏡組有5例中轉(zhuǎn)開腹手術。3組手術均無臟器損傷，大出血。

3 討 論

傳統(tǒng)的子宮肌瘤剔除術是經(jīng)腹完成的。隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術的迅速發(fā)展，子宮肌瘤可以在腹腔鏡下進行剔除，并有逐步替代開腹手術的趨勢。子宮肌瘤剔除術不僅可保留患者的生育能力，更重要的是維持了子宮的生理功能，保持了盆底解剖結(jié)構(gòu)的完整性，有利于術后患者的身心健康，因此子宮肌瘤剔除術的應用也日益增加。但腹腔鏡仍有其局限性，肌壁間小肌瘤腹腔鏡手術不能觸摸探查；剔除體積較大、數(shù)目較多、位置較深肌瘤時，均可導致手術操作困難，縫合不牢固；較高的治療成本，也限制了其在基層醫(yī)院的推廣。陰式子宮肌瘤剔除術利用陰道這一天然并富有彈性的腔道，是子宮肌瘤剔除理想而又合適的途徑[3]。該術式主要優(yōu)點[4]：①保留子宮，保留生育功能；②維持婦科內(nèi)分泌的完整及平衡，延緩衰老，保持性生活和諧；③不開腹，對腹腔干擾小，手術創(chuàng)傷小，術后疼痛輕，恢復快；④無腹壁瘢痕，保持腹壁的完美；⑤無需拆線，提前出院，縮短住院時間；⑥與腹腔鏡手術相比，無需特殊器械設備，并發(fā)癥少，費用低。但陰式子宮肌瘤剔除術存在手術視野小、操作較困難、易損傷鄰近臟器等問題[5]，特別是伴有嚴重盆腔粘連時手術難以完成[6]，故對于多發(fā)性肌瘤、肌瘤體積較大、有盆腔粘連、陰道狹窄和粘連者不適宜作陰式手術。但腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術可用于盆腔有粘連者[7]，在臨床中要根據(jù)患者具體情況選擇具體的手術方式，還要與手術操作者的經(jīng)驗及熟練程度密切相關[8]。本文對經(jīng)陰式、腹腔鏡和開腹下子宮肌瘤剔除術的臨床資料進行回顧性對比分析，結(jié)果表明，TVM手術時間)均小于LM；TVM組術中出血量均小于LM、TAM；TAM肛門排氣時間均大于LM、TVM；TAM術后體溫恢復正常時間均大于LM、TVM；TAM術后住院時間均大于LM、TVM。

提示，3種子宮肌瘤剔除術各有其特點和適應證，3種手術不能相互取代，婦科醫(yī)師應當以創(chuàng)傷小、安全性高、效果好、并發(fā)癥少為原則來為患者選擇適當?shù)氖中g方法。

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