足三里穴位注射的部位深淺與臨床療效關系的研究*

福建中醫(yī)藥大學中西醫(yī)結合學院 鄭敏麟 陳 躍 (福州 350108)

足三里穴,為足陽明胃經的合穴,是臨床治療胃腸疾病的要穴,能理脾胃、和腸消滯,故有 “肚腹三里留”的說法。針灸有 “寧失其穴,匆失其經”之說,但體表取穴準確了,就一定能確保療效嗎?有動物實驗和人體生理學實驗的研究結果均表明,穴位是一個在距體表有一定深度的三維空間結構。因此,為了確保針灸取得較好療效,取穴除了要根據體表標志準確定位外,進針的角度和深度更是決定針灸療效的關鍵因素。本研究是我們在臨床實踐中,通過穴位注射足三里穴的部位深淺的不同,觀察其治療慢性腹瀉患者的療效差異,以驗證穴位注射的深淺是影響臨床療效的一個關鍵因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 70例均符合 《內科疾病診斷標準》的相關標準,[1]其中男 48例,女 22例;年齡最小 18歲,最大45歲,平均 37.2歲;病程最短 8個月 ,最長 4年 ,平均 1年 3個月。隨機分為兩組 (治療組 40例,對照組 30例),兩組患者年齡、病程、病情嚴重程度均具有可比性 (P＞0.0 5)。

1.2 方法 取平臥位,用帶5號針頭的 5mL 1次性牙科麻醉注射器,抽吸 Vit B1、Vit B6注射液各 100mg、Vit B12注射液 1mg(總共 5mL),一側足三里穴常規(guī)局部皮膚消毒后,垂直進針 (根據患者體形胖瘦,治療組垂直進針深度為 3.0 cm±0.5 cm,對照組垂直進針深度為 0.8 cm±0.3 cm),回抽無回血后 ,緩慢注入 2.5m L藥液,注射完畢用干棉簽按壓針口并輕柔局部,使藥液滲透均勻,然后以同樣方法將另一半藥液注射對側足三里。每 3天 1次,連續(xù) 5次為 1療程。在治療過程中禁辛辣刺激、酒和冷飲,注意按時起居,盡量保持心情舒緩。1個療程后停止治療,觀察療效。

1.3 療效判定標準 參照 1998年全國腹瀉病防治會議制訂的療效標準。[2]顯效:治療后,糞便形狀及次數恢復正常,全身癥狀消失;有效:治療后,糞便性狀及次數明顯好轉,全身癥狀明顯改善;無效:治療后,糞便性狀及次數與全身癥狀無好轉,甚至惡化。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用Ridit檢驗。

2 結果

治療組療效優(yōu)于對照組,兩者統(tǒng)計學處理差異有非常顯著性 (P＜0.01),見表 1。

表 1 兩組療效統(tǒng)計結果 例 (%)

3 討論

以往的實驗表明,[3-6]針刺 “足三里”所產生的信號是通過腓深神經和脛前動脈壁上的內臟神經叢上傳的,其傳入沖動在脊神經節(jié)、脊髓背角、延髓等不同中樞水平與胃腸等內臟器官的感覺傳入匯聚 ,使 “足三里”這一穴位的針刺刺激信號與胃腸功能的調節(jié)之間建立起特異的聯(lián)系。另外的實驗證明,通過高位阻斷動物后肢的全部軀體神經和血管壁神經的傳導,電針 “足三里”穴的作用完全消失。這證明了電針 “足三里”穴的治療刺激,是通過軀體神經和血管壁神經叢兩條神經通路傳入的,除此之外,別無其它未被提示的非神經的 “經絡”特殊傳導途徑。[7]有人分別刺激 “足三里”穴區(qū)各構造成分 (皮膚、脛前肌、腓深神經及脛前動脈)的結果表明,述各成分對增強小腸運動效應均有關系,但以刺激脛前動脈和腓深神經最為顯著,而皮膚并非主要作用部位。[7]樓氏等對尸體解剖的研究結果表明,直刺進針時,由皮膚到骨間膜的深度為 (2.22±0.31)cm,達到此深度時針體在骨間膜淺層可刺中脛前動脈和腓深神經的扇形分支。由皮膚到脛骨后肌后緣的深度為 (4.42±0.53)cm;針體穿過骨間膜和脛骨后肌后 (深度約為 5 cm)可刺中含有脛神經和脛后血管的血管神經束。故此,樓氏認為,針刺足三里穴的適宜深度為 2.22 cm,最大深度為 4.42 cm。穴位注射時直刺或略偏脛骨方向,接近與脛骨內側面平行進針,同時進針深度一般不超過 5 cm較為安全。[8]

綜合以上前人的研究和筆者臨床實踐的成果,筆者認為,足三里穴的針刺或穴位注射,最佳深度應到達骨間膜前方,這樣可以最大程度地刺激脛前動脈和腓深神經的扇形分支,使 “足三里”這一穴位的針刺刺激信號達到最大,從而獲得最佳療效。如果針體再深入,穿過骨間膜和脛骨后肌后,可能刺傷含有脛神經和脛后血管的血管神經束,同時超出了 “足三里”穴的區(qū)域深度。筆者認為,小腿骨間膜后的區(qū)域應屬足太陽膀胱經。因此如果針體再深入,穿過骨間膜和脛骨后肌到達脛神經和脛后血管的血管神經束,在針刺方面應該屬于穴位透刺的范疇,而如果是穴位注射,把藥物注射到了小腿骨間膜后的區(qū)域,則盡管體表取穴是正確的,但事實上是 “既失其穴,又失其經”了,達不到應有的療效是可以肯定的。

根據筆者對 “足三里”穴的臨床操作中的經驗,因為患者的胖瘦不同,一般針刺深淺在 (3.0±0.5)cm,取得的最佳針感和最好療效。雖然樓氏等對尸體解剖的研究結果表明,直刺進針時,由皮膚到骨間膜的深度為 (2.22±0.31)cm,但考慮到他是在尸體標本上測量的,尸體標本在固定過程中存在脫水等因素,故測量得到的數據比在活體上的實際距離要淺。

臨床實踐中發(fā)現(xiàn),當筆者用注射針在 “足三里”穴進針進行深刺 (深度為 2.5～3.5 cm)時,當針尖一達到正確位置,輕微提插后患者就能立即產生明顯的針感,并有向腳踝前側或外側放射的得氣感,而無須反復提插捻轉 (相反,在進行 “足三里”穴深部穴位注射時反復提插捻轉是被禁止的,因為反復提插捻轉有可能機械性損傷腓深神經和脛前動、靜脈);回抽無回血后,緩慢注入Vit B族的注射液。如果被注射部位準確無誤,患者一般會訴被注射的局部 (即 “足三里”穴處)無明顯酸脹痛感,但在同側腳踝前側或外側卻出現(xiàn)明顯的酸脹感。這是足三里穴位注射成功的標志。

多數患者在第 1次穴位注射后的 2、3天就出現(xiàn)明顯的療效,大便的性狀和次數都得到明顯改善。我們推測,這種在 “足三里”穴處注射藥物而酸脹感出現(xiàn)在同側腳踝前側或外側而不在被注射的穴局部的原因是,傳導腳踝感覺的腓淺神經和腓深神經處在同一脊髓節(jié)段,筆者把藥物準確注射到了腓深神經或其扇形分支處,其產生的強烈刺激引發(fā)了腳踝部的牽涉痛,這就和膽囊炎或膽結石時右肩部會出現(xiàn)牽涉痛的原理是一樣的,這也是筆者把藥物注射到了準確解剖部位 (脛前動脈和腓深神經附近)的一個有力證明。

當用注射針在 “足三里”穴進針進行淺刺 (深度小于1.5 cm)時,無論如何反復提插捻轉患者都不能產生明顯得氣的感覺,更不用說有向腳踝前側或外側放射的得氣感了;回抽無回血后,注入同樣的注射液后,患者被注射的局部 (即 “足三里”穴處)出現(xiàn)明顯的酸脹痛感,但在同側腳踝前側或外側卻無任何的酸脹感。多數患者在第 1次穴位注射后療效不明顯,在 3～5次的治療后,部分患者的大便的性狀和次數才出現(xiàn)一定程度的改善。

張氏研究發(fā)現(xiàn),深刺 (深度為 3～4 cm)足三里得氣 3 min后,脛前動脈血流動力學變化與針刺前相關指標差異有顯著性;而淺刺 (深度為 3mm)足三里則差異無顯著性。這也與筆者的研究結果相吻合。[9]

臨床上有因足三里藥物注射損傷腓深神經、脛神經,引起小腿肌功能障礙和藥物注入脛前動脈引起血栓閉塞性脈管炎造成肢端壞死、截肢的報道。因此一些臨床醫(yī)生對足三里不敢適度深刺,導致得不到應有的療效,這種因噎廢食的做法是錯誤的。筆者認為,在臨床中只要掌握以下幾條原則,是既可以取得最佳療效又不會有任何不良反應的:①體表定位準確,這是最基本的條件。②根據患者的胖瘦不同,一般針刺深度在 (3.0±0.5)cm;針體到皮下 2 cm后,進針應緩慢,盡量一步到位,減少提插的次數且提插的動作一定要輕柔 (因為腓深神經表面有致密結締組織形成的神經外膜的保護,而脛前動脈的管壁厚而富有彈性,只要掌握本條要點,就算偶有刺中也會滑開,一般不會造成傷害),此時最好患者主訴有向腳踝前側或外側放射的得氣感。③一定要先回抽無回血后,再緩慢注入藥液 (脛前靜脈的管壁薄,有可能刺入血管內,遇到這種情況只要稍微后退針體,再回抽無回血即可注射)。④穴位注射液的選擇:如果注射液的酸堿度過高,濃度過高、過低,或藥物本身具有神經毒性時,易造成神經的損傷,故穴位注射液應選用濃度適中、刺激性小、pH值接近中性、容易吸收、制劑純的藥物。我們認為,穴位注射,最主要的是利用穴位的治療作用,而利用藥物本身的治療作用是次要的。如果要利用藥物本身藥效的治療,臀部注射或靜脈注射就可以了,何必多此一舉呢?如果因為選擇的藥物引起了不必要的損傷,或因為使用了有副作用的藥物害怕?lián)p傷了神經而不敢把藥物注射到本應該注射到穴位的最佳深度,從而得不到應有的療效,那不是得不償失嗎?筆者認為,VitB族既能對穴位形成明顯的酸脹刺激,但對局部的肌肉、神經和血管又無任何副作用,且VitB1、VitB12對神經還有營養(yǎng)作用,能治療末梢神經炎,故是首選的理想穴位注射藥物。

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