美托洛爾預防氣管內插管應激反應的臨床研究

吳奕涵，姜燦紅

（中國石油吉林石化公司總醫(yī)院麻醉科，吉林吉林 132021）

在全身麻醉誘導中，進行氣管內插管時，常常引起心率加快、血壓升高等應激反應，以往經常通過調整誘導時的麻醉藥物來減輕應激反應。我科在氣管內插管時，使用酒石酸美托洛爾這一心臟選擇性β受體阻滯劑來預防全麻誘導時的應激反應，取得了較好的效果，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2006～2008年ASAⅠ～Ⅱ級患者共46例，為各種擇期手術患者，所有患者均排除嚴重心血管疾病及肺部疾病史，無特殊藥物應用史。手術包括：神經外科、胸科、普外科、骨科等。 其中，男 29 例、女 17 例，平均年齡（43.13±15.60）歲，平均體重（56.30±10.16） kg。

1.2 方法

患者術前按常規(guī)肌注安定10 mg，阿托品0.5 mg，進入手術室后均用Datex-ohmeda監(jiān)護儀監(jiān)測心率（HR），并經撓動脈行動脈穿刺，有創(chuàng)監(jiān)測血壓，記錄收縮壓（SBP）舒張壓（DBP）平均動脈壓（MAP）。開放前臂或肘窩靜脈用于術中給藥，取美托洛爾（山東魯抗辰欣藥業(yè)有限公司生產）2.0～4.5 mg從靜脈輸液器小壺中一次滴入（45～60滴/min），隨后靜注芬太尼0.2 mg，咪唑安定 5 mg，維庫溴銨 6 mg，60～90 min 后經口明視下行氣管內插管。觀察給藥前后，插管后 1、2、5、15、30 min心率、血壓、平均動脈壓、心率收縮壓乘積﹙RPP﹚變化。

2 結果

美托洛爾進入循環(huán)后30 s內心率明顯減慢，2 min后即顯著下降（P＜0.01），心率收縮壓乘積亦顯著下降（P＜0.01），但血壓穩(wěn)定，見表1。

表1 用藥前后HR、BP的動態(tài)變化（x±s）Tab.1 Dynamic Variation of HR and BP before and after Medication（x±s）

3 討論

美托洛爾酒石酸鹽為選擇性β1腎上腺素能受體阻滯劑，對β2腎上腺素能受體作用很弱，無內在擬交感活性和膜穩(wěn)定作用，使靜息時和運動時心率減慢，心肌收縮力減弱，心輸出量下降，心肌耗氧量降低，血壓略有下降。美托洛爾的脂溶性較高，血漿蛋白結合率為12%，能通過血-腦屏障，主要在肝臟中代謝失活。靜脈注射美托洛爾的分布半衰期為12 min，約在20 min時達到血藥高峰期，血漿清除率為92.4 L/h，靜脈給藥后約95%的藥物以原型或無活性的代謝產物隨尿排除。小劑量、單次給藥可以使心率明顯下降，而且不能出現(xiàn)用藥后心動過緩（60次/min）和傳導阻滯。麻醉中主要用于治療心動過速，每次靜脈注射1～2 mg，必要時可重復注射，總劑量不超過10 mg。給予美托洛爾使心率減慢的同時，血壓多無明顯改變。近年來將美托洛爾與正性肌力性藥物、利尿藥和血管擴張藥聯(lián)合應用，治療充血性心力衰竭，尤其是擴張性心肌病引起的心力衰竭。

美托洛爾屬選擇β1受體阻斷藥，可減少致命性心律失常的發(fā)生而受到重視。作用類似普萘洛爾但較弱，對竇房結、房室結的自律性和傳導性有明顯抑制作用。對心律失常有一定效果，尤其對兒茶酚胺誘發(fā)的室性、室上性心律失常療效較好。對急性心肌梗死患者，用藥后可使室性心動過速、心室顫動發(fā)生率明顯減少，從而降低病死率。口服從小劑量開始，25～100 mg/d，分 2 次服，少數可用至 200～450 mg/d，靜脈注射總量0.15 mg/kg，分次注射。對病竇綜合征、嚴重心動過緩、房室傳導阻滯、嚴重心力衰竭、低血壓者及孕婦禁用。嚴重支氣管痙攣及肝、腎功能不良者慎用。

β 腎上腺素能受體進一步分為 β1、β2、β3三種亞型，心肌細胞膜的β受體中β1受體約占的80%，β2受體約占的15%，β3受體約占5%，均通過G-蛋白興奮腺苷酸環(huán)化酶，使細胞內cAMP增加，鈣離子通道開放。β1-腎上腺素能受體分布在心臟組織，興奮時使心率增快，心肌收縮力增強，而β2-腎上腺素能受體興奮，使血管和支氣管平滑肌松弛，引起腎臟分泌腎素，使脂肪分解和糖原水解，血糖升高。β2-腎上腺素能受體同樣存在于心肌細胞中，正常心室肌細胞膜的β-腎上腺素能受體中，15%為β2-腎上腺素能受體，正常心房肌細胞30%～40%為β2-腎上腺素能受體。當慢性心力衰竭時，長期受兒茶酚胺的作用，β1-腎上腺素能受體數量減少，但是β2-腎上腺素能受體幾乎不受影響，因此，β2-腎上腺素能受體在維持心臟功能，特別是在病變心臟和充血性心力衰竭時，增加心肌細胞內cAMP水平，在維持正常心率和心肌收縮力中起重要作用。交感神經末梢也存在β2-腎上腺素能受體，激動交感神經末梢上的β2-腎上腺素能受體可促進去甲腎上腺素的釋放。β3-腎上腺素能受體存在于脂肪細胞、骨骼肌和肝細胞中，它與分解代謝和熱量生成密切相關。

氣管內插管時應激反應多見于喉鏡置入時，喉鏡及氣管導管刺激舌根、會厭、咽喉和氣管內膜的感受器，致使體內兒茶酚胺釋放增加，引起交感神經興奮[1]。應用美托洛爾這一短時效選擇性較強的β受體阻滯藥，取得可以較好的預防效果。

心臟的心肌細胞膜中β受體中約有80%的β1受體。應激狀態(tài)下產生的兒茶酚胺（主要為腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺）主要作用在β1受體，而β1受體是調節(jié)心臟的主要受體[2]。美托洛爾可以選擇性地作用在β1受體，可以減慢心率，對循環(huán)系統(tǒng)不產生明顯的影響[3-4]。至于什么樣的患者在圍術期使用β受體阻滯劑可以取得好的效果，哪些患者在圍術期可以使用β受體阻滯劑還缺乏充分的證據[5]，也有人反對在圍術期使用β受體阻滯劑[6]，但也沒有拿出確切的證據。也有人在做積極的工作，認為隨著心血管病的發(fā)生率明顯增高，外科手術患者合并心血管疾病亦明顯增多，非心臟手術患者圍術期應用美托洛爾可明顯地減少圍術期心血管事件的發(fā)生[7]。筆者在非心臟手術麻醉誘導時對使用β受體阻滯劑美托洛爾進行了探討，希望能夠減輕全麻誘導時氣管插管應激反應，保證患者的生命安全。

[1]李淑芬,孟杰.利多卡因靜脈注射在預防氣管插管應激反應中的臨床觀察[J].中國當代醫(yī)藥,2009,16(23):78-79.

[2]Fowler MB,Laser JA,Hopkins GL,et al.Assessmen of theβ—adrenergic receptor pathway in the intact failng humanheart:progressive receptor down—regulation and subsensiitivity to agonist receptor[J].Circulation,1996,74:1290-1302.

[3]Andersson B,Lomsky M,Waagstein F,et al.The link between acute haemodynamic adrenergic beta—blockade and long—term effects in patients with heart failure.A study ondiastolic function heart rate and myocardial metabolism following imtravenous metoprolol[J].Eur Heart J,1998,14:1375-1385.

[4]王一塵,孫偉成,沈明珍,等.美托洛爾與維拉帕米治療陣發(fā)性室上性心動過速的比較[J].新藥與臨床,1998,12(5):291-292.

[5]美國心臟病學會(ACC),美國心臟協(xié)會(AHA).美國非心臟手術患者圍術期使用β受體阻滯劑的建議[J].中華高血壓雜志,2010,(1):84.

[6]顏正衛(wèi).非心臟手術前是否應用β受體阻滯劑[J].心血管病防治知識,2009,(4):50.

[7]楊清泉,鄭喜勝,黃建勇,等.美托洛爾在非心臟手術圍術期中的應用[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志,2010,(1):34.