分娩全程硬膜外鎮(zhèn)痛術(shù)對(duì)子宮收縮和產(chǎn)程的影響

謝淑蘭，歐陽(yáng)葆怡，陳德堅(jiān)

（廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科，廣東廣州 510120）

1992年美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACOG）分娩鎮(zhèn)痛委員會(huì)指出，腰段硬膜外阻滯最為有效，且不良反應(yīng)少。目前國(guó)內(nèi)外行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的時(shí)間多數(shù)是從第一產(chǎn)程活躍期至分娩結(jié)束。近年來(lái)對(duì)分娩潛伏期行硬膜外鎮(zhèn)痛是否會(huì)影響產(chǎn)程和母嬰安全的探討成為分娩鎮(zhèn)痛的研究熱點(diǎn)，各方意見(jiàn)不一。

臨產(chǎn)至鎮(zhèn)痛前初產(chǎn)婦仍要忍受較長(zhǎng)時(shí)間的疼痛，全產(chǎn)程無(wú)痛更符合產(chǎn)婦的需求。本研究通過(guò)對(duì)我院2007年1～12月期間分娩的37例產(chǎn)婦，按照不同時(shí)機(jī)實(shí)施鎮(zhèn)痛，并延續(xù)至產(chǎn)后24 h，探討分娩全程鎮(zhèn)痛對(duì)子宮收縮、產(chǎn)程和母嬰安全的影響，評(píng)估分娩全程連續(xù)性硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性和可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇要求行分娩鎮(zhèn)痛的初產(chǎn)婦37例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，均為足月妊娠、單胎頭先露、無(wú)明顯陰道試產(chǎn)禁忌證，開(kāi)始正規(guī)宮縮，無(wú)硬膜外阻滯禁忌證。分組：活躍期鎮(zhèn)痛組（n=18），宮頸口擴(kuò)張達(dá)3 cm時(shí)應(yīng)用分娩鎮(zhèn)痛；全程鎮(zhèn)痛組（n=19），產(chǎn)婦自覺(jué)宮縮痛劇烈，但宮頸口擴(kuò)張小于3 cm，要求立即實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛者。

1.2 方法

兩組均采用連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛。L3～4硬膜外穿刺置管成功后連接Rythmic PCA泵（美國(guó)）。鎮(zhèn)痛液為0.1%羅哌卡因與舒芬太尼0.5μg/ml的混合液。活躍期鎮(zhèn)痛組設(shè)置負(fù)荷量5 ml，持續(xù)量4 ml/h至分娩結(jié)束。全程鎮(zhèn)痛組設(shè)置負(fù)荷量為舒芬太尼2.5μg（0.5μg/ml），然后以4 ml/h的恒速持續(xù)泵注舒芬太尼至第一產(chǎn)程進(jìn)入活躍期時(shí)，改用鎮(zhèn)痛液以4 ml/h至分娩結(jié)束。然后將鎮(zhèn)痛液濃度減半泵注到分娩后24 h。記錄鎮(zhèn)痛實(shí)施前后每小時(shí)產(chǎn)婦的VAS評(píng)分。用M9-SONATINA型胎心產(chǎn)力監(jiān)護(hù)儀（深圳理邦）監(jiān)測(cè)宮縮壓力、宮縮間隔時(shí)間、宮縮持續(xù)時(shí)間及胎心音，記錄每小時(shí)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。用PM9000監(jiān)護(hù)儀（深圳邁瑞）監(jiān)測(cè)并記錄每小時(shí)MAP、PR和SpO2的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。記錄分娩過(guò)程及產(chǎn)后24 h使用縮宮藥物總用量、第二和第三產(chǎn)程時(shí)間和最終分娩方式、新生兒1 min及5 min的Apgar評(píng)分以及產(chǎn)后出血量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

計(jì)量資料的統(tǒng)計(jì)量用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，用t檢驗(yàn)比較組間差異的顯著性，方差不齊采用t'檢驗(yàn)。用單因素方差分析比較組內(nèi)差異的顯著性。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)比較組內(nèi)和組間差異的顯著性。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組產(chǎn)婦的年齡、身高、體重差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），分娩過(guò)程中的MAP、PR和SpO2差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。鎮(zhèn)痛后兩組VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?；钴S期鎮(zhèn)痛組催產(chǎn)素用量與全程鎮(zhèn)痛組基本相同（P＞0.05）?；钴S期鎮(zhèn)痛組順產(chǎn)率（77.8%，14/18）與全程鎮(zhèn)痛組（47.4%，9/19）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.606 2，P＞0.05）?；钴S期鎮(zhèn)痛組和全程鎮(zhèn)痛組的第二產(chǎn)程和第三產(chǎn)程組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?；钴S期鎮(zhèn)痛組和全程鎮(zhèn)痛組胎兒娩出1 min時(shí)Apgar評(píng)分、產(chǎn)后 24 h出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組共5例改行剖宮產(chǎn)，將其集中成剖宮產(chǎn)組，與經(jīng)陰道分娩的活躍期鎮(zhèn)痛組17例及全程鎮(zhèn)痛組15例比較。

2.1 宮縮壓力

活躍期鎮(zhèn)痛組鎮(zhèn)痛后6 h宮縮壓力比鎮(zhèn)痛前明顯升高（P＜0.01）；全程鎮(zhèn)痛組鎮(zhèn)痛后30 min宮縮壓力比鎮(zhèn)痛前明顯降低（P＜0.01），2 h時(shí)恢復(fù)到鎮(zhèn)痛前水平，4 h時(shí)比鎮(zhèn)痛前明顯升高（P＜0.05）。宮口開(kāi)全時(shí)兩組宮縮壓力與鎮(zhèn)痛前比較明顯增加（P＜0.01），但兩組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 宮縮間隔時(shí)間

活躍期鎮(zhèn)痛組鎮(zhèn)痛后3 h宮縮間隔時(shí)間縮短（P＜0.01），全程鎮(zhèn)痛組鎮(zhèn)痛后4 h宮縮間隔時(shí)間縮短（P＜0.01），至宮口開(kāi)全時(shí)兩組宮縮間隔時(shí)間均縮短（P＜0.01）。剖宮產(chǎn)組鎮(zhèn)痛前宮縮間隔時(shí)間比活躍期鎮(zhèn)痛組長(zhǎng)（P＜0.01），鎮(zhèn)痛后各時(shí)段宮縮間隔時(shí)間雖有縮短，決定行急診剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)仍比活躍期鎮(zhèn)痛組和全程鎮(zhèn)痛組長(zhǎng)（P＜0.01 或 P＜0.05）。 見(jiàn)表 2。

表1 兩組孕產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前后宮縮壓力與剖宮產(chǎn)組比較（x±s，mm Hg）

表2 兩組孕產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前后宮縮間隔時(shí)間與剖宮產(chǎn)組比較（x±s，min）

2.3 宮縮持續(xù)時(shí)間

活躍期鎮(zhèn)痛組和全程鎮(zhèn)痛組鎮(zhèn)痛后3 h宮縮持續(xù)時(shí)間比鎮(zhèn)痛前延長(zhǎng)（P＜0.01），至宮口開(kāi)全時(shí)兩組宮縮持續(xù)時(shí)間比鎮(zhèn)痛前延長(zhǎng)（P＜0.01）。剖宮產(chǎn)組鎮(zhèn)痛前宮縮持續(xù)時(shí)間比活躍期鎮(zhèn)痛組短（P＜0.05），決定行急診剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)僅比鎮(zhèn)痛前延長(zhǎng)25%，是活躍期鎮(zhèn)痛組和全程鎮(zhèn)痛組宮縮持續(xù)時(shí)間的2/3（P＜0.01）。見(jiàn)表 3。

表3 兩組孕產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前后宮縮持續(xù)時(shí)間與剖宮產(chǎn)組比較（x±s，s）

3 討論

椎管內(nèi)注藥鎮(zhèn)痛法是目前國(guó)內(nèi)外麻醉界公認(rèn)的鎮(zhèn)痛效果最可靠、使用最廣泛、最可行的鎮(zhèn)痛方法。本文活躍期鎮(zhèn)痛組和全程鎮(zhèn)痛組實(shí)施硬膜外分娩鎮(zhèn)痛后1 h，VAS評(píng)分下降，分娩過(guò)程中產(chǎn)婦MAP、PR和SpO2平穩(wěn)，胎兒娩出時(shí)Apgar評(píng)分大于9分，提示所實(shí)施的硬膜外分娩鎮(zhèn)痛是安全有效的。

硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)程進(jìn)展和剖宮產(chǎn)率的影響，各學(xué)者意見(jiàn)不一。Lieberman等[1]的研究顯示，非鎮(zhèn)痛組經(jīng)陰道自然分娩率比鎮(zhèn)痛組高，鎮(zhèn)痛組器械助產(chǎn)率和剖宮產(chǎn)率約是非鎮(zhèn)痛組的4倍。他認(rèn)為與鎮(zhèn)痛組宮頸口擴(kuò)張速度比非鎮(zhèn)痛組低有關(guān)。Fung[2]認(rèn)為硬膜外分娩鎮(zhèn)痛不僅不會(huì)增加剖宮產(chǎn)率，還可以降低初產(chǎn)婦分娩過(guò)程的風(fēng)險(xiǎn)。本文活躍期鎮(zhèn)痛組和全程鎮(zhèn)痛組于產(chǎn)程活躍期實(shí)施硬膜外鎮(zhèn)痛均采用0.1%羅哌卡因與舒芬太尼0.5μg/ml混合液4 ml/h持續(xù)輸注至分娩結(jié)束，均表現(xiàn)為宮縮周期縮短、持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)和宮縮壓力明顯增加，未顯示鎮(zhèn)痛處理后產(chǎn)力下降的征象。Chen等[3]的研究提示，宮縮活躍早期開(kāi)始進(jìn)行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛不會(huì)增加剖宮產(chǎn)率。本文有5例因胎心異常行緊急剖宮產(chǎn)終止妊娠，該5例均表現(xiàn)為待產(chǎn)過(guò)程中宮縮壓力偏低、持續(xù)時(shí)間偏短和周期偏長(zhǎng)，由此造成滯產(chǎn)而導(dǎo)致胎心異常。難產(chǎn)與分娩過(guò)程的產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒狀況以及產(chǎn)婦的心理狀況有關(guān)。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛時(shí)如能控制局麻藥的濃度和劑量，盡量減少對(duì)子宮收縮力的影響，在獲得完善分娩鎮(zhèn)痛時(shí)，可以有足夠的產(chǎn)力完成自然分娩過(guò)程。

在局麻藥液中加入阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥能明顯提高鎮(zhèn)痛效果，多選用芬太尼類(lèi)藥物。舒芬太尼是一種強(qiáng)效的阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，同時(shí)也是一種特異性μ-阿片受體激動(dòng)劑，有良好的血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，可同時(shí)保證足夠的心肌氧供應(yīng)。Lilker等[4]在0.062 5%布比卡因溶液中加入舒芬太尼0.35μg/ml或芬太尼2μg/ml，認(rèn)為用PCEA行分娩鎮(zhèn)痛的效果舒芬太尼組優(yōu)于芬太尼組，產(chǎn)婦的滿(mǎn)意度更高。李海冰等[5]觀察羅哌卡因溶液混合舒芬太尼或芬太尼行分娩鎮(zhèn)痛或未行鎮(zhèn)痛處理的新生兒行為神經(jīng)測(cè)查（NBNA），提示硬膜外分娩鎮(zhèn)痛時(shí)使用舒芬太尼或芬太尼對(duì)新生兒是安全的。本文兩組產(chǎn)婦分娩胎兒娩出后1 min時(shí)平均Apgar評(píng)分大于9.8分，5 min時(shí)均等于10分，同樣表明舒芬太尼用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對(duì)新生兒是安全的。

本文活躍期鎮(zhèn)痛組和全程鎮(zhèn)痛組實(shí)施硬膜外鎮(zhèn)痛后所獲得的鎮(zhèn)痛效果、分娩過(guò)程、產(chǎn)婦血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性以及新生兒的狀態(tài)均無(wú)明顯差異，提示在第一產(chǎn)程不同時(shí)段開(kāi)始進(jìn)行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的效果相同。全程鎮(zhèn)痛組的產(chǎn)婦在宮頸口擴(kuò)張不足3 cm之前已能獲得滿(mǎn)意的鎮(zhèn)痛效果，進(jìn)一步增強(qiáng)產(chǎn)婦對(duì)經(jīng)陰道自然分娩的信心。因此，使用本研究中的鎮(zhèn)痛方法實(shí)施全程硬膜外鎮(zhèn)痛是安全可行的。

[1]Lieberman E,Lang JM,Cohen A,et al.Association of epidural analgesia with cesarean delivery in nulliparas[J].Obstet Gynecol,1996,88(6):993-1000.

[2]Fung BK.Continuous epidural analgesia for painless labor does not increase the incidence of cesarean delivery[J].Acta Anaesthesiol Sin,2000,38(2):79-84.

[3]Chen LK,Hsu HW,Lin CJ,et al.Effects of epidural fentanyl on labor pain during the early period of the first stage of induced labor in nulliparous women[J].JFormos Med Assoc,2000,99(7):549-553.

[4]Lilker S,Rofaeel A,Balki M,et al.Comparison of fentanyl and sufentanil as adjuncts to bupivacaine for labor epidural analgesia [J].JClin Anesth,2009,21(2):108-112.

[5]李海冰,周守靜,梁偉民,等.硬膜外舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛對(duì)新生兒的影響[J].上海醫(yī)學(xué),2009,32(6):512-515.