兩種內(nèi)固定方法治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的臨床療效比較

沈浩

跟骨骨折是臨床上常見的骨折之一，在全身骨折中占2%，足部骨折的80%，其中85% ～90%為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。跟骨骨折是臨床上較難處理的骨折，跟骨在足部整體功能中具有重要作用，故骨折后應(yīng)充分恢復(fù)跟骨本身正常形態(tài)和距下關(guān)節(jié)關(guān)系。如處理不當(dāng)時(shí)常常遺留疼痛、足跟外形改變、甚至足部功能喪失等后遺癥，而嚴(yán)重影響患肢功能。為了能夠更加了解哪些方式對(duì)跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折療效更佳，我們對(duì)此進(jìn)行了研究，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組病例來自我院2006年1月至2009年10月收治的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折186例。其中男126例，女60例。致傷原因:高處墜落傷96例、車禍傷45例、碾壓傷26例、其他19例。左足96例，右足90例。所用病例均進(jìn)行跟骨側(cè)位、軸位X線片檢查示:Bohler角0°～15°116例，-15°～0°70例;Sanders分型［3］，Ⅰ型56足，Ⅱ型50足，Ⅲ型45足，Ⅳ型35足。

1.2 方法

1.2.1 橇撥加克氏針固定手術(shù)方法 局麻或連硬外麻醉下，患者健側(cè)臥位，C形臂X線機(jī)監(jiān)控。采用標(biāo)準(zhǔn)的外側(cè)Kocher入路，暴露跟骨后關(guān)節(jié)面，對(duì)關(guān)節(jié)面舌狀骨折用克氏針撬撥復(fù)位，對(duì)關(guān)節(jié)面節(jié)段性壓縮骨折、骨折線在Gissane角水平，將跟骨外側(cè)皮質(zhì)撬起，暴露埋入跟骨體內(nèi)關(guān)節(jié)面骨折塊，用骨剝離器將關(guān)節(jié)面從跟骨體中撬出，至關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位。選用克氏針從外側(cè)皮質(zhì)或足跟向跟骨體方向固定支撐原塌陷的關(guān)節(jié)面后部，骨缺損需自體髂骨移植充填;術(shù)后用石膏托外固定。

1.2.2 解剖型鋼板內(nèi)固定方法 采用硬膜外麻醉，側(cè)臥位。外側(cè)L形延長(zhǎng)切口，自外踝上5～6 cm跟腱與脛骨后緣之間下行至跟骨體中點(diǎn)，弧形向前至第5跖骨基底，切開皮膚與皮下組織直達(dá)跟骨，注意保護(hù)腓腸皮神經(jīng);骨膜下翻起骨瓣，顯露距下關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié)，用幾枚克氏針分別插入骰骨、距骨頸和腓骨以牽開皮膚。按距下關(guān)節(jié)→Bohler角和Gissane角→跟骨的長(zhǎng)度、高度和寬度順序整復(fù)跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。對(duì)粉碎和塌陷嚴(yán)重的骨折需植骨者，把自體松質(zhì)骨、人工骨充填植入后關(guān)節(jié)面下方的空隙處，以保持跟骨相關(guān)指標(biāo)正常，術(shù)中行C形臂機(jī)透視檢查，復(fù)位滿意后，用解剖型鋼板內(nèi)固定;關(guān)閉切口術(shù)畢。

1.3 臨床療效評(píng)定 采用Maryland足部評(píng)分系統(tǒng)［2］評(píng)分:總分100分，90～100分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為可，＜50分為差。優(yōu)良率(%)=(優(yōu)+良)/總例數(shù)

2 結(jié)果

186例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折依據(jù)Sanders分型采用橇撥加克氏針固定、解剖型鋼板內(nèi)固定進(jìn)行手術(shù)內(nèi)固定，按照臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床療效評(píng)定，并進(jìn)行優(yōu)良率比較，具體見表1。

表1 兩種手術(shù)內(nèi)固定方法臨床療效(例，%)

3 討論

跟骨以復(fù)雜的皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨支持的基礎(chǔ)上具有4個(gè)小關(guān)節(jié)為解剖特點(diǎn)，由此使距下關(guān)節(jié)和跗橫關(guān)節(jié)能夠進(jìn)行高度的偶合和精確的連動(dòng)，同時(shí)，跟骨是構(gòu)成足弓的主要成分，使足部富有彈性以緩解震蕩。跟骨的后關(guān)節(jié)面面積最大，是下肢下傳縱向力的主要著力點(diǎn)。暴力造成跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，跟骨后關(guān)節(jié)面碎裂移位嚴(yán)重。跟骨在足部整體功能中具有重要作用，故骨折后應(yīng)充分恢復(fù)其本身正常形態(tài)和距下關(guān)節(jié)關(guān)系。

跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療方法包括手法整復(fù)、撬撥復(fù)位石膏外固定、克氏針鋼板內(nèi)固定。隨著內(nèi)固定技術(shù)的提高，手術(shù)治療跟骨骨折日益增多，手術(shù)的基本原則［3］:①跟骨關(guān)節(jié)面的重建;②跟骨體骨缺損松質(zhì)骨植骨;③跟骨關(guān)節(jié)面和跟骨體骨塊的內(nèi)固定;④跟骨軸位角的恢復(fù)。

手術(shù)時(shí)機(jī)一般選擇傷后7～14 d手術(shù)，此時(shí)創(chuàng)傷后腫脹情況已基本消退，軟組織條件改善，若手術(shù)時(shí)間超過3周，骨折端部分纖維愈合，會(huì)給手術(shù)的復(fù)位帶來困難。

通過本組病例觀察，SandersⅠ型、Ⅱ型采用橇撥加克氏針固定和解剖型鋼板內(nèi)固定，優(yōu)良率分別為96.66%、96.15%經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較P＞0.05，無顯著差異性，說明在跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折SandersⅠ型、Ⅱ型患者采用橇撥加克氏針固定和解剖型鋼板內(nèi)固定均能取得良好的臨床效果，兩種手術(shù)方式治療效果上無差異，臨床上對(duì)SandersⅠ型、Ⅱ型為了能夠減少創(chuàng)傷、減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，盡量采用橇撥加克氏針固定方法進(jìn)行治療［4］。SandersⅢ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者采用橇撥加克氏針固定優(yōu)良率80.00%，采用解剖型鋼板內(nèi)固定優(yōu)良率92.00%，兩種手術(shù)方式比較P＜0.05，顯著差異性。證明在SandersⅢ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者應(yīng)慎重考慮橇撥加克氏針固定手術(shù)方式，盡量采用解剖型鋼板內(nèi)固定。SandersⅣ型采用橇撥加克氏針固定優(yōu)良率53.33%，解剖型鋼板內(nèi)固定優(yōu)良率85.00%，兩種手術(shù)方式比較P＜0.01，顯著差異性。在SandersⅣ型患者應(yīng)首選考慮解剖型鋼板內(nèi)固定手術(shù)方法［5］，以能夠保證和促進(jìn)康復(fù)和減少術(shù)后并發(fā)癥。

［1］王正義.足踝外科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2006:180.

［2］Donald A，Wiss MD.骨折.范華，孟賓鈞，譯.遼寧科學(xué)技術(shù)出版，2005:519.

［3］唐三元，徐永年，鄭玉明.跟骨骨折的病理機(jī)制及分類與治療現(xiàn)狀.中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志，1997，5:53.

［4］俞光榮，梅炯，朱輝，等.可塑形跟骨肽鋼板的生物力學(xué)研究.醫(yī)用生物力學(xué)，2001，16:105-108.

［5］鄭立檳，王德烈，林錦，等.切開復(fù)位內(nèi)固定與植骨治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折.中國(guó)骨傷，2007，20(2):111.