機(jī)械通氣在治療急性左心衰竭合并高碳酸血癥的應(yīng)用價(jià)值

楊梅 霍敏琴 李海峰

急性左心衰竭是內(nèi)科常見(jiàn)急癥之一，病情嚴(yán)重且發(fā)展迅速，若不及時(shí)處理將會(huì)危及生命。近年來(lái)，機(jī)械通氣在搶救急性左心衰竭中發(fā)揮了重要作用。2004年4月至2010年4月在我院心內(nèi)科和ICU共收治各種原因引起的急性左心衰竭患者共225例，其中伴有高碳酸血癥的患者43例，根據(jù)是否采取機(jī)械通氣對(duì)這43例患者進(jìn)行回顧性對(duì)比研究。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 本組43例患者均符合全國(guó)高等學(xué)校教材《內(nèi)科學(xué)》第7版的急性左心衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，同時(shí)均伴有高碳酸血癥，男24例，女19例，年齡22～81歲。基礎(chǔ)疾病分別為原發(fā)性高血壓18例，冠心病16例，風(fēng)濕性心臟病3例，老年性心瓣膜退行性變4例，先天性心臟病2例;其中合并COPD病史32例。43例患者有29例進(jìn)行了機(jī)械通氣，另外14例因各種原因未進(jìn)行機(jī)械通氣。兩組具體情況見(jiàn)表1。

1.2 方法 所有患者均常規(guī)給予氧療、強(qiáng)心、利尿、血管活性藥，并根據(jù)病情適當(dāng)給予嗎啡鎮(zhèn)靜，及糖皮質(zhì)激素、氨茶堿、霧化吸入等擴(kuò)張支氣管。機(jī)械通氣組有10例先采用美國(guó)偉康公司(S/T-30型)BiPAP呼吸機(jī)無(wú)創(chuàng)正壓通氣(NPPV)，IPAP 8～20 cmH2O，EPAP 4～10 cmH2O;19例患者直接行氣管插管予PB7200呼吸機(jī)或PB760呼吸機(jī)機(jī)械通氣，10例無(wú)創(chuàng)通氣患者有4例因不能配合或治療無(wú)效也改為有創(chuàng)通氣，通氣模式通常采用SIMV，呼吸頻率12～18次/min，潮氣量6～8 ml/kg，PEEP 4 ～12 cmH2O。

表1 兩組患者的一般情況比較

2 結(jié)果

機(jī)械通氣組搶救成功27例，死亡2例，機(jī)械通氣時(shí)間3 h～8 d，平均通氣時(shí)間(2.5±2.7)d;對(duì)照組搶救成功8例，死亡6例。機(jī)械通氣組與常規(guī)治療組相比，經(jīng)治療2 h后可明顯改善 PaO2/FiO2、PaCO2，(P ＜0.01)，及 pH 值(P ＜0.05)，并可明顯降低住院死亡率(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 治療前后兩組觀察指標(biāo)的比較()

表2 治療前后兩組觀察指標(biāo)的比較()

分組治療前PaO2/FiO2治療前PaCO2(mm Hg)治療前pH值治療后2 h PaO2/FiO2治療后2 h PaCO2(mm Hg)治療后2 h PH值住院病死率(%)機(jī)械通氣組 152.6±45.2 61.8±8.7 7.284±0.060 284.8±55.344.6±9.6 7.365±0.052 6.90常規(guī)治療組 161.5±51.6 66.0±10.9 7.276±0.071 210.6±58.9 58.8±11.3 7.308±0.068 42.86 P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

急性左心衰竭通常是合并低碳酸血癥，但少部分患者合并高碳酸血癥，其主要原因是合并有COPD，或因?yàn)槌霈F(xiàn)了呼吸肌疲勞。急性左心衰患者往往表現(xiàn)為煩躁不安，嗎啡具有良好的鎮(zhèn)靜抗焦慮和止痛作用，但嗎啡可降低呼吸中樞對(duì)二氧化碳的敏感性，對(duì)高碳酸血癥患者特別是有呼吸肌疲勞的患者有導(dǎo)致呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)。常規(guī)治療組中有3例患者在使用嗎啡后很快出現(xiàn)呼吸停止。急性左心衰竭合并高碳酸血癥的患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上及時(shí)給予機(jī)械通氣，可很快緩解患者的癥狀，改善氧合和糾正高碳酸血癥，并可防止嗎啡等鎮(zhèn)靜劑的呼吸抑制副作用，明顯降低住院死亡率。Fedullo等［2］闡述了機(jī)械通氣對(duì)急性左心衰竭的作用:機(jī)械通氣可迅速糾正低氧血癥和酸中毒，緩解腎上腺素能刺激;因氣道壓力和胸腔壓力增加，可使靜脈回心血流量減少，而PEEP可同時(shí)將部分中心血容量轉(zhuǎn)入周?chē)o脈系統(tǒng)，左心室前負(fù)荷降低，從而使衰竭的左心室充盈得到適當(dāng)調(diào)整，進(jìn)而改善功能，緩解肺淤血、降低肺間質(zhì)和肺泡的滲出，改善通氣/血流比例，有利于氣體交換，改善氧合。機(jī)械通氣還可降低呼吸肌功耗，緩解呼吸肌疲勞，并保證了鎮(zhèn)靜劑的安全使用［3］。NPPV操作簡(jiǎn)單、副作用小，對(duì)一些急性左心衰竭患者可取得滿意效果。但急性左心衰竭患者通常是極度煩躁不安，不能很好的配合，影響了治療效果。當(dāng)無(wú)創(chuàng)通氣在短時(shí)間內(nèi)不能改善癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)果斷地改為有創(chuàng)通氣。本研究中有10例患者采取NPPV，其中有4例因效果不佳及時(shí)改為有創(chuàng)通氣，均搶救成功。

急性左心衰竭合并高碳酸血癥的機(jī)械通氣指征尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一些學(xué)者強(qiáng)調(diào)及早“主動(dòng)”應(yīng)用。我們的體會(huì)是:合并COPD的患者，當(dāng)PaCO2≥50 mm Hg時(shí)即要考慮行機(jī)械通氣;無(wú)合并肺部基礎(chǔ)疾病的患者，出現(xiàn)呼吸肌疲勞，PaCO2≥45 mm Hg時(shí)，及時(shí)行機(jī)械通氣。

［1］陳再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2008:179-181.

［2］Fedullo AJ，Swinbume AJ，Wahl GW，et al.Acute cardiogenic pulmonary edema treated with mechanical ventilation.Chest，1991，98(1):120-122.

［3］中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南(2006).中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2007，19(2):65-72.