腹腔鏡子宮切除術(shù)中CO2氣腹對淋巴細(xì)胞免疫的影響

曹華斌 王長華 涂靈

子宮肌瘤是女性生殖器常見腫瘤之一，目前腹腔鏡子宮切除術(shù)是較為一種有效的治療方式，術(shù)后患者住院時(shí)間短、恢復(fù)快，手術(shù)切口小、疼痛輕，對近遠(yuǎn)期生活質(zhì)量影響小，在臨床中被迅速推廣應(yīng)用。但CO2氣腹腹腔鏡手術(shù)對術(shù)者呼吸、循環(huán)及神經(jīng)內(nèi)分泌代謝的影響降低，但其引發(fā)的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)仍不可忽視。近年來時(shí)興的懸吊式腹腔鏡技術(shù)無須在腹腔內(nèi)注人CO2氣體，避免了CO2對機(jī)體的不良影響，增加了手術(shù)的安全性［1］。本文比較了全身麻醉下CO2氣腹腹腔鏡手術(shù)與懸吊式腹腔鏡手術(shù)對術(shù)者淋巴細(xì)胞免疫影響的差異，在免疫水平上為臨床治療和預(yù)后評價(jià)提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇我院2006年7月至2008年2月生殖健康科收治的行腹腔鏡下子宮切除術(shù)的患者共75例，年齡38～51歲，平均45.2歲，其中子宮肌瘤50例，保守治療無效的功能失調(diào)性子宮出血25例。所有患者均無代謝、內(nèi)分泌、心、肺、肝、腎及免疫系統(tǒng)疾病，近期未用過影響免疫功能的藥物。診斷標(biāo)準(zhǔn)按樂杰主編的《婦產(chǎn)科學(xué)》(第6版)診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，所有病例均經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)。

1.2 分組方法 將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者75例隨機(jī)分成兩組:氣腹組于全麻下行CO2氣體腹腔鏡手術(shù)。懸吊組于全麻下行懸吊式腹腔鏡手術(shù)。手術(shù)操作均于90 min內(nèi)完成。

1.3 麻醉方法 所有患者術(shù)前均禁食10 h以上。麻醉前30 min肌肉注射苯巴比妥鈉0.1 g和阿托品0.5 mg。入手術(shù)室后進(jìn)行血壓、脈搏、血氧飽和度、心率和呼氣末CO2(PETCO2)監(jiān)測。選擇前臂淺靜脈輸注乳酸林格液。全身麻醉誘導(dǎo)用藥為咪唑安定0.05 mg/kg、芬太尼2 μg/kg、維庫嗅銨0.12 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg。氣管內(nèi)插管成功后行機(jī)械通氣控制呼吸，調(diào)整呼吸參數(shù)，設(shè)定潮氣量8～10 ml/kg、呼吸頻率10～12次/min，吸呼比為 1:2，維持PETCO2于32～40 mm Hg。麻醉維持為丙泊酚靶控輸注質(zhì)量濃度2～3 μg/ml，靜脈持續(xù)泵注阿曲庫銨6～8 μg/(kg·min)維持肌松，根據(jù)麻醉深淺分次靜脈注射芬太尼，總量6 μg/kg。根據(jù)血壓調(diào)整滴速，若血壓下降超過基礎(chǔ)值的20%，酌情以5～10 mg麻黃素糾正。所有患者術(shù)中輸液均為乳酸林格液、聚明膠肽注射液。

1.4 手術(shù)方法 術(shù)前均常規(guī)行婦科檢查及B超檢查，子宮大?。?4孕周，盆腔內(nèi)未發(fā)現(xiàn)子宮以外的其他病變。所有病例常規(guī)做陰道鏡檢查，排除宮頸病變。陰道不規(guī)則出血者行分段診刮以排除惡性病變。懸吊式組的操作方法按李銀鳳等主編的《婦科懸吊式腹腔鏡手術(shù)》懸吊式腹腔鏡的子宮切除術(shù)的方法進(jìn)行［3］，于恥骨聯(lián)合上緣4 cm處沿腹白線經(jīng)皮下向臍刺人直徑2 mm克氏針，于臍下方1 cm處穿出，克氏針兩端以吊鏈懸掛在特制的腹壁牽拉裝置上將腹壁吊起。氣腹組采用標(biāo)準(zhǔn)的三孔操作法，主要步驟如下:患者取膀胱截石位，置導(dǎo)尿管，放入舉宮器，取臍孔為穿刺點(diǎn)，自動(dòng)氣腹機(jī)建立CO2氣腹使腹腔內(nèi)壓力維持于13 mm Hg左右，于臍孔及腹壁兩側(cè)分別作10 mm，5 mm穿刺孔，穿刺tarcor，置腹腔鏡和器械，近宮角1～2 cm處電凝剪斷雙側(cè)圓韌帶，電凝切斷雙側(cè)輸卵管峽部及卵巢固有韌帶，剪開闊韌帶前、后葉及膀胱子宮反折腹膜，分離膀胱子宮反折腹膜，下推膀胱，用薇喬線套圈于子宮峽部套扎子宮，用子宮旋切器將宮體粉碎取出，電凝宮頸殘端，關(guān)閉盆腔腹膜。若為子宮全切除術(shù)則電凝切斷骶骨韌帶后經(jīng)陰道切除宮頸及宮體，經(jīng)陰道縫合陰道殘端，查創(chuàng)面無出血，沖洗腹腔，術(shù)畢。

1.5 觀察項(xiàng)目 記錄兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量。手術(shù)時(shí)間為麻醉開始至患者完全蘇醒的時(shí)間;出血量測定用稱重法。所有病例均于術(shù)前1 d，術(shù)后1 d，4 d晨7時(shí)分別抽取外周靜脈血各1 ml，于1 h內(nèi)送檢。采用EPICS ELITE/ESP流式細(xì)胞儀進(jìn)行外周血CD3，CD4，CD8T淋巴細(xì)胞亞群。

2 結(jié)果

2.1 一般資料的比較 所有75例患者均能順利完成手術(shù)。兩組患者在年齡、體重指數(shù)、術(shù)后子宮的重量、手術(shù)時(shí)間、失血量間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者的一般情況

2.2 兩組患者手術(shù)前后外周血T細(xì)胞亞群動(dòng)態(tài)的變化 結(jié)果見表2。

表2 手術(shù)前后兩組外周血T淋巴細(xì)胞亞群的變化(，%)

表2 手術(shù)前后兩組外周血T淋巴細(xì)胞亞群的變化(，%)

注:組內(nèi)與術(shù)前比較，■P＜0.05，▲P＜0.01;組間相同時(shí)間點(diǎn)的比較，△P＜0.05

CD3 CD4 CD8 CD4/CD8氣腹組(40例) 術(shù)前1 d 68.91±0.21 42.21±9.46 27.36±8.12 1.58±0.51術(shù)后1 d 53.21±9.32▲△ 33.42±8.45▲△ 22.34±9.35■△ 1.51±0.67■△術(shù)后4 d 61.21±8.45■△ 38.71±8.61■ 26.51±9.24 1.60±0.41懸吊組(35例) 術(shù)前1 d 69.41±9.24 42.51±8.56 27.27±7.61 1.58±0.47術(shù)后1 d 60.61±6.32■ 38.65±7.56■ 24.54±5.39■ 1.61±0.59術(shù)后4 d 68.81±7.35 40.17±5.64 29.18±8.27 1.57±0.61

從表2中可見，在組內(nèi)比較發(fā)現(xiàn)，氣腹組:在CO2氣腹壓力為13 mm Hg的情況下，CD3、CD4術(shù)后第l天均明顯低于術(shù)前水平(P＜0.01)，于術(shù)后第4天CD3、CD4仍未恢復(fù)到術(shù)前水平(P＜0.05);而CD8和CD4/CD8于手術(shù)后1 d有輕度的下降變化(P＜0.05)，但于術(shù)后4 d已恢復(fù)正常。懸吊組:術(shù)后第1天，CD3、CD4、CD8與術(shù)前相比均有輕度的下降(P＜0.05)，而于術(shù)后第4天所有指標(biāo)均已恢復(fù)正常水平，而CD4/CD8于手術(shù)前后無明顯變化(P＞0.05)。于兩手術(shù)組間比較發(fā)現(xiàn)，在氣腹組的患者在術(shù)后 1 d的 CD3、CD4、CD8、CD4/CD8均顯著低于懸吊組，術(shù)后4 d在氣腹組的CD3仍低于懸吊組，其余的指標(biāo)無明顯顯著性差異。

3 討論

由于腹腔鏡手術(shù)的廣泛開展，CO2是腹腔鏡氣腹的首選氣體，其對機(jī)體的影響是顯而易見的，目前所見的大量的文獻(xiàn)報(bào)道大多集中在對氣腹前后的縱向比較。本研究對全麻下婦科懸吊式與氣腹腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行縱向和橫向的比較，結(jié)果顯示在一定的CO2氣腹壓力下可引起術(shù)者較強(qiáng)的應(yīng)激反應(yīng)。由于流式細(xì)胞儀可快速、靈敏、高度自動(dòng)化的對單個(gè)細(xì)胞進(jìn)行多參數(shù)、定量測定分析，所以本研究采用流式細(xì)胞儀進(jìn)行淋巴細(xì)胞的純化與亞群的分離，以探討腹腔鏡全子宮切除術(shù)中CO2氣腹對于機(jī)體細(xì)胞免疫功能的影響。

T細(xì)胞是一個(gè)具有多功能的免疫活性細(xì)胞群體，起著免疫監(jiān)視作用，分為若干個(gè)亞群，其中 CD4和CD8是兩類重要的細(xì)胞亞群。CD3則與T細(xì)胞抗原受體的獨(dú)特性結(jié)構(gòu)(T1)結(jié)合形成T1-CD3復(fù)合物，傳遞信息，促進(jìn)T細(xì)胞活化。CD8細(xì)胞參與初級免疫反應(yīng)，CD4細(xì)胞在再次免疫反應(yīng)中發(fā)揮重要作用。各種免疫細(xì)胞(特別是各類T細(xì)胞亞群)之間的相互協(xié)作和制約，以產(chǎn)生適度的免疫應(yīng)答，使之既能清除異物抗原，又不致?lián)p傷機(jī)體自身的組織。在正常狀態(tài)下，T細(xì)胞及其亞群的數(shù)目在周圍組織中保持恒定，是反映宿主免疫調(diào)節(jié)能力的主要參數(shù)［4］。

手術(shù)創(chuàng)傷及麻醉過程使機(jī)體出現(xiàn)強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，對機(jī)體的免疫應(yīng)答產(chǎn)生影響，使機(jī)體發(fā)生可逆性的免疫功能改變，其中手術(shù)創(chuàng)傷對免疫系統(tǒng)功能的影響占主要作用。本研究中兩手術(shù)組均采取了相同的麻醉方式，因此術(shù)后機(jī)體免疫系統(tǒng)功能的改變主要由不同的手術(shù)方式所導(dǎo)致，從而反映兩種手術(shù)方式對于機(jī)體免疫應(yīng)答的影響。手術(shù)的創(chuàng)傷可導(dǎo)致不同程度的免疫功能抑制。包括CD3、CD4、CD8下降及 CD4/CD8比例失調(diào)，導(dǎo)致的免疫功能抑制是術(shù)后感染率升高、腫瘤轉(zhuǎn)移發(fā)生率上升的重要原因［5］。本研究在對子宮肌瘤及保守治療無效的功能失調(diào)性子宮出血患者在全麻下行腹腔鏡子宮次全切除術(shù)后第1天T細(xì)胞亞群免疫功能有所降低，表現(xiàn)為CD3、CD4、CD8和 CD4/CD8的降低，與術(shù)前相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且在術(shù)后第4天有明顯的恢復(fù)。CO2氣腹組患者CD3、CD4、CD8和CD4/CD8的降低幅度與懸吊組相比，術(shù)后第一天降低的幅度要明顯高于懸吊組。在術(shù)后第4天懸吊組患者的T細(xì)胞亞群基本恢復(fù)正常，而氣腹組仍低于正常。上述結(jié)果說明:腹腔鏡子宮切除術(shù)對于機(jī)體T細(xì)胞免疫功能在術(shù)后短期內(nèi)有一定程度的抑制。但抑制的程度較懸吊組手術(shù)組小，且恢復(fù)時(shí)間短。同時(shí)也說明免氣腹手術(shù)相當(dāng)好地保護(hù)了機(jī)體的免疫功能，有利于機(jī)體抵御各種因素的侵襲，降低了術(shù)后感染率。

CO2氣腹對細(xì)胞免疫功能抑制的機(jī)制，一方面在于CO2的吸收對淋巴細(xì)胞的毒性作用。形成一定的CO2氣腹壓力后，PaCO2明顯增離，可出現(xiàn)高碳酸血癥、酸中毒，對電解質(zhì)、酸堿平衡的調(diào)節(jié)產(chǎn)生影響［6］。體外試驗(yàn)表明，15%壓力的CO2可以完全抑制T淋巴細(xì)胞活性。另一方面在于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)對免疫功能的影響;當(dāng)氣腹壓升高過快、過高時(shí)，導(dǎo)致腎上腺素、去甲腎上腺素、生長激素、皮質(zhì)醇均見升高，胰島素水平下降，對機(jī)體免疫功能產(chǎn)生一定的抑制作用［7］，手術(shù)結(jié)束時(shí)腹內(nèi)壓驟降引發(fā)類似缺血再灌注的損傷也會(huì)影響機(jī)體的免疫應(yīng)答過程。我們認(rèn)為要有效地減少腹腔鏡手術(shù)對人體免疫功能影響的關(guān)鍵在于盡可能地降低氣腹壓力、縮短手術(shù)時(shí)間或使用免氣腹腹腔鏡手術(shù)。

T細(xì)胞是能反映機(jī)體免疫調(diào)節(jié)能力的主要參數(shù)，CD4/CD8比值更能反映機(jī)體的免疫狀態(tài)，為預(yù)后提供參考。正常值1.4～2.0，若其比值＞2.0或＜1.4，表明細(xì)胞免疫功能紊亂。本研究表明僅氣腹組手術(shù)后1 d CD4/CD8有輕度下降，且與懸吊組同時(shí)點(diǎn)相比有顯著性差異，但均在正常值范圍內(nèi)。而術(shù)后4 d及懸吊組各時(shí)間點(diǎn)均無明顯變化。以上結(jié)果表明，CO2氣腹法對機(jī)體免疫功能有一定的抑制作用，而無氣腹手術(shù)則無此效應(yīng)。與Gutt等人的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)相一致［8］。

綜上所述，懸吊式腹腔鏡技術(shù)免除了CO2氣腹導(dǎo)致的腹腔內(nèi)壓力升高和CO2吸收人血導(dǎo)致的高碳酸血癥對機(jī)體的不良刺激，抑制了術(shù)中及術(shù)后的細(xì)胞免疫功能，與氣腹法手術(shù)相比懸吊式腹腔鏡子宮切除術(shù)保護(hù)了機(jī)體的免疫功能，有利于機(jī)體抵御各種因素的侵襲，進(jìn)一步顯示了懸吊式腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)越性。

［1］曹華斌，王長華，涂靈，等.懸吊法腹腔鏡術(shù)在婦科的臨床應(yīng)用.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2006，8:109-110.

［2］樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)(第6版).人民衛(wèi)生出版社，2003:330-337，295-298.

［3］李銀鳳，劉建華，井坂惠一.婦科懸吊式腹腔鏡手術(shù).人民衛(wèi)生出版社，2005.

［4］劉亮，魯煥章，丁潔，等.腹腔鏡與開腹膽囊切除術(shù)對機(jī)體免疫功能影響的臨床研究.中國消化內(nèi)鏡雜志，1999，16(5):31.

［5］Hansbrough JF.Altered helper and suppressor lymphocyte popalations in surgical patients.AmJ Surg，1994，148(4):303.

［6］Wolf JS Jr，Clayman RV，Monk TG，et al.Carbon dioxide absorption during laparoscopic pelvic operation.J Am Coll Surg，1995，180(5):555-560.

［7］O＇Leary E，Hubbard K，Tormey W，et al.Laparoscopic cholecystectomy:haemodynamic and neuroendocrine responses after pneumoperitoneum and changes in position.Br J Anaesth，1996，76(5):640-644.

［8］Gutt CN，Hollander D，Brier CH，et al.Influence of laparoscopy and laparotomy on systemic and peritoneal T lymphocytes in a rat model.Int J Colorectal Dis，2001，16(4):216-220.