混合外固定治療C2、C3型Pilon骨折

倪前朝 王守國(guó)

Pilon骨折的治療是最富有挑戰(zhàn)性的，特別是C2、C3型Pilon骨折，因關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨移位，切開(kāi)手術(shù)中往往遇到復(fù)位困難和骨缺損，是臨床上一個(gè)治療難點(diǎn)。自2004年9月至2009年9月，我們采用混合外固定治療C2、C3型Pilon骨折21例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組21例，男 15例，女 6例，年齡22～58歲，平均41.5歲。致傷原因:車禍11例，墜落傷10例。骨折類型按AO分類方法:C2型12例，C3型9例。其中開(kāi)放性骨折7例，均為GustiloⅢ度。受傷至手術(shù)時(shí)間3 h～7 d。

1.2 治療方法 全部病例選用連續(xù)硬膜外麻醉，患者仰臥位，開(kāi)放性骨折徹底清創(chuàng)。先固定腓骨骨折。采用后外側(cè)縱行切口，將3.5 mm重建鋼板或1/3管型鋼板充分塑形后，放于后外側(cè)固定。于骨折近端脛骨前內(nèi)側(cè)和跟骨上各置入2枚外固定架螺釘。于踝前正中作3～5 cm切口，翻開(kāi)塌陷的骨片，保留附著其上的軟組織，連接外固定架，通過(guò)延長(zhǎng)裝置延長(zhǎng)支架，增加脛距關(guān)節(jié)間隙。以距骨關(guān)節(jié)面為復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)，直視下以骨膜剝離器或克氏針撬撥復(fù)位關(guān)節(jié)面。取帶皮質(zhì)的髂骨塊填塞于髓腔支撐，周圍缺損置入多量松質(zhì)骨，復(fù)位翻開(kāi)的骨片，以克氏針或螺釘固定。如有內(nèi)踝骨折，將切口弧向內(nèi)踝或于內(nèi)踝處另作2 cm小切口，以螺釘固定。如骨塊較小，以克氏針或張力帶固定。C2、C3型Pilon骨折多數(shù)有后踝骨折。行外踝向下延長(zhǎng)切口，此切口可清楚的見(jiàn)到與后踝骨折塊相連的韌帶和部分撕裂的關(guān)節(jié)囊。以尖嘴復(fù)位鉗夾持復(fù)位后，以骨膜剝離器推頂骨塊保持位置不動(dòng)，由前向后擰入1～2枚4.0 mm拉力螺釘。最后放松延長(zhǎng)裝置，調(diào)節(jié)好各鎖紐。C型臂透視見(jiàn)復(fù)位良好，沖洗，放置引流管，關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理 患肢抬高，術(shù)后24 h拔除引流管。1周后囑患者輕微活動(dòng)踝關(guān)節(jié)，進(jìn)行功能鍛煉，12周后去除外固定架，開(kāi)始部分負(fù)重活動(dòng)，骨折愈合后完全負(fù)重。

2 結(jié)果

所有患者獲得隨訪，隨訪時(shí)間1～2年，平均1.3年。切口甲級(jí)愈合18例，乙級(jí)愈合3例。骨折愈合時(shí)間6～15個(gè)月，平均9個(gè)月。參照 Mazur［1］制定的踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，，本組中優(yōu) 12例，良 6例，可 2例，差 1例。優(yōu)良率85.7%。本組中2例發(fā)生皮膚壞死，經(jīng)皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。

3 討論

3.1 術(shù)前計(jì)劃 Pilon骨折是高能量損傷，關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨往往移位，軟組織損傷嚴(yán)重。因而幾乎沒(méi)有同樣的Pilon骨折，需要因人而異的制定術(shù)前計(jì)劃［2］。術(shù)前X線片應(yīng)能夠全面反映骨折的形態(tài)，評(píng)估時(shí)應(yīng)包括踝關(guān)節(jié)的正側(cè)位、踝穴位和斜位。三維CT重建有助于精確測(cè)定關(guān)節(jié)和骨折的移位，有助于擬定手術(shù)計(jì)劃。術(shù)前計(jì)劃還應(yīng)該包括體位、切口、固定方式、植入物以及各種牽引器械和透視設(shè)備。髂骨植骨的準(zhǔn)備也是必要的。

3.2 手術(shù)時(shí)機(jī) 皮膚軟組織損傷情況與手術(shù)時(shí)機(jī)、骨折的復(fù)位固定方式、治療的效果密切相關(guān)［3］。一般情況下，受傷時(shí)間短，踝關(guān)節(jié)腫脹不明顯，軟組織損傷不重或開(kāi)放性骨折，可以早期手術(shù)。但C2、C3型Pilon骨折，往往伴有軟組織嚴(yán)重?fù)p傷，腫脹明顯，此時(shí)手術(shù)會(huì)導(dǎo)致皮膚張力高，切口閉合困難，感染，皮膚壞死，內(nèi)固定物外露等并發(fā)癥。本組病例7例為開(kāi)放性骨折，急診手術(shù)，術(shù)中皮膚張力高，無(wú)法關(guān)閉，予脛骨切口關(guān)閉，腓骨傷口縫合鋼板表面筋膜，其中5例二期縫合，2例植皮手術(shù)關(guān)閉傷口。有2例發(fā)生皮膚壞死，經(jīng)皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。余14例入院后患肢抬高，消腫藥物應(yīng)用，跟骨牽引，延遲5～7 d后，腫脹消退，軟組織條件好轉(zhuǎn)后再手術(shù)。軟組織好轉(zhuǎn)的標(biāo)志是表面水泡消退，擦傷處上皮形成，手術(shù)部位的皮紋征出現(xiàn)。

3.3 固定方式 對(duì)于C2、C3型Pilon骨折，傳統(tǒng)的切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定勢(shì)必作較大范圍的剝離，軟組織損傷大，復(fù)位困難，加上置入鋼板，皮膚切口難以閉合，導(dǎo)致皮膚壞死，感染，鋼板外露等并發(fā)癥?；旌贤夤潭ㄊ侵竿ㄟ^(guò)小切口，直視下撬撥復(fù)位關(guān)節(jié)面，以克氏針或螺釘進(jìn)行固定。而干骺端依靠外固定架固定。手術(shù)中盡量少剝離軟組織?？偨Y(jié)其優(yōu)點(diǎn)是:①手術(shù)創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)單;②術(shù)中軟組織剝離少，內(nèi)固定物少，減少了皮膚壞死并發(fā)癥，骨折片的血運(yùn)破壞少，利于骨折愈合;③術(shù)中利用外固定架延長(zhǎng)裝置牽引，通過(guò)骨折塊間韌帶、關(guān)節(jié)囊的牽拉整復(fù)作用，利于術(shù)中復(fù)位;④對(duì)于開(kāi)放性骨折，利于術(shù)后護(hù)理，即使皮膚壞死，內(nèi)固定物外露少，減少了感染后鋼板外露的后顧之憂;⑤C2、C3型Pilon骨折多數(shù)存在骨缺損，通過(guò)植骨后，克氏針和螺釘固定骨塊，輔以外固定架固定干骺端，使骨折間固定牢固、穩(wěn)定;⑥超關(guān)節(jié)固定，早期可以提供少量的活動(dòng)度，有利于改善關(guān)節(jié)功能，降低后期關(guān)節(jié)融合率［4］。Bone等［5］使用有限切開(kāi)跨關(guān)節(jié)外固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折，骨折愈合率較高，深部感染、關(guān)節(jié)融合等并發(fā)癥明顯減少。本組病例無(wú)一例發(fā)生釘?shù)栏腥?、松?dòng)，血管損傷。

3.4 并發(fā)癥的防治 Pilon骨折的并發(fā)癥主要是感染、骨不連和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。Pilon骨折內(nèi)固定的感染率約為14%［6］。正確的處理方法是徹底清創(chuàng)，應(yīng)用敏感抗生素。最重要的是上述手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，避免在張力過(guò)大的情況下關(guān)閉切口，必要時(shí)二期關(guān)閉切口或行皮瓣移植。術(shù)中盡少的剝離，通過(guò)開(kāi)窗樣手術(shù)不僅保護(hù)了軟組織，還有利于骨折的愈合。關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位可以降低遠(yuǎn)期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率。我們通過(guò)混合外固定，在骨折初步愈合穩(wěn)定后即去除外固定支架，加強(qiáng)功能鍛煉。完善的患者評(píng)估和慎重的患者選擇是將并發(fā)癥減到最低的好辦法。

3.5 手術(shù)體會(huì) ①腓骨固定:腓骨切開(kāi)復(fù)位的目的是恢復(fù)下肢的長(zhǎng)度，間接給脛骨提供支架作用。重建鋼板或1/3管型鋼板具有易于塑形，固定牢固等優(yōu)點(diǎn)。但注意切口選擇后外側(cè)，盡量與脛骨切口距離大于7 cm，保證皮橋成活。鋼板應(yīng)放于后外側(cè)，以保持外踝的100～150外翻角，同時(shí)可以防止螺釘穿出軟骨進(jìn)入關(guān)節(jié)腔;②外固定架固定:螺釘要穿透對(duì)側(cè)皮質(zhì)，防止損傷血管。復(fù)位脛骨時(shí)先通過(guò)延長(zhǎng)裝置增大脛距關(guān)節(jié)間隙。復(fù)位后再放松延長(zhǎng)裝置，并調(diào)接好各鎖紐。術(shù)后每日以酒精滴注螺釘孔處，防止釘?shù)栏腥?。術(shù)后6～8周，骨折線模糊時(shí)，放松遠(yuǎn)端萬(wàn)向固定栓，逐漸加強(qiáng)功能鍛煉。術(shù)后12周，骨折愈合后，拆除外固定架;③植骨:C2、C3型Pilon骨折，復(fù)位后都存在骨缺損，主要在脛前近關(guān)節(jié)面處。術(shù)中可掀開(kāi)前方骨片，撬撥復(fù)位關(guān)節(jié)面后，取整塊髂骨植骨，周圍再置入多量松質(zhì)骨。其優(yōu)點(diǎn)是:可以起到支撐復(fù)位作用，同時(shí)為螺釘提供了著釘點(diǎn)。

本組病例的初步治療顯示采用混合外固定治療C2、C3型Pilon骨折，能減少并發(fā)癥并獲得較好療效。

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