吞咽治療儀聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)治療卒中后延髓麻痹吞咽障礙的臨床研究

吳邦理 劉博 劉杰 侯玉清

延髓麻痹也稱為球麻痹，是常見的咽喉肌和舌肌麻痹綜合征，可由于舌咽、迷走和舌下神經(jīng)及核的下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變以及雙側(cè)皮質(zhì)延髓束或廣泛性皮質(zhì)損害所致。吞咽障礙是延髓麻痹的主要特征之一。急性腦卒中后患者常出現(xiàn)延髓麻痹，吞咽障礙發(fā)生率高達(dá)22% ～65%［1］。卒中后吞咽障礙多有不同程度的食物誤吸或殘留，不僅增加肺部感染的發(fā)生率，更為重要的是顯著影響患者的營養(yǎng)狀況，導(dǎo)致全身免疫力下降神經(jīng)功能恢復(fù)緩慢。吞咽障礙可使患者處于脫水狀態(tài)，增加腦卒中的嚴(yán)重程度，甚至導(dǎo)致新發(fā)卒中等。目前藥物治療尚無滿意療效，近3年來我們對(duì)延髓麻痹患者給予吞咽治療儀聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 選擇2007年8月至2010年5月淄博市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科腦卒中伴延髓麻痹吞咽障礙的住院患者共106例。

1.1.1 病例入選標(biāo)準(zhǔn) ①入選病例均經(jīng)頭顱CT和/或MRI檢查確診，符合1995年全國第四屆腦血管病診斷要點(diǎn)［2］;②患者均有飲水嗆咳、進(jìn)食困難等吞咽障礙臨床表現(xiàn);③病情穩(wěn)定，神志清醒，能理解和執(zhí)行治療人員的簡(jiǎn)單指令，能配合治療。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①短暫性腦缺血發(fā)作、原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血者;②伴有血液系統(tǒng)疾病者;③伴有嚴(yán)重心、肝、腎疾病;④伴有免疫系統(tǒng)疾病者;⑤智力低下，有精神癥狀不能配合治療者。

1.1.3 分組 所有病例按入院順序隨機(jī)分為4組，分別為對(duì)照組26例、治療儀組26例、腸內(nèi)營養(yǎng)組27例及聯(lián)合治療組27例。各組患者年齡、性別、病程、腦卒中類型、病灶分布及開始治療的時(shí)間等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 4組患者一般資料比較

1.2 療效評(píng)估方法 所有患者于治療前及治療后21 d分別對(duì)患者吞咽功能進(jìn)行評(píng)定，均由同一醫(yī)師及理療師完成。采用日本洼田俊夫飲水試驗(yàn)和日本才藤榮一的反復(fù)唾液吞咽測(cè)試法進(jìn)行評(píng)定?；颊呷∽?，飲溫水30 ml觀察全部飲水狀況及時(shí)間。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):1級(jí):能1次(5 s內(nèi))飲完，無嗆咳及停頓;2級(jí):1次飲完，但超過5 s，或分2次飲完，并無嗆咳及停頓;3級(jí):能1次飲完，但有嗆咳;4級(jí):需分2次飲完，但有嗆咳;5級(jí):有嗆咳，全部飲完有困難。飲水試驗(yàn)臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)如下:無效-治療前后無得分或無等級(jí)變化;有效-吞咽障礙明顯改善，吞咽能力評(píng)定吞咽分級(jí)提高l級(jí)，吞咽困難亞量表增加1個(gè)級(jí)別得分;顯效-吞咽能力評(píng)定吞咽障礙緩解2級(jí)，或接近正常，吞咽困難亞量表增加2個(gè)級(jí)別得分。并觀察記錄30 s期間內(nèi)經(jīng)觸診后確認(rèn)的喉結(jié)及舌骨越過手指向前方移動(dòng)的吞咽次數(shù)。

1.3 治療方法

1.3.1 常規(guī)治療 各組患者均給予腦卒中常規(guī)藥物治療及入院48 h內(nèi)留置鼻飼管，鼻飼營養(yǎng)師指導(dǎo)下配制的勻漿流質(zhì)飲食。流食內(nèi)容包括牛奶、豆?jié){、蔬菜汁、雞蛋羹等，每3～6 h鼻飼注入1次，鼻飼量由少到多，根據(jù)患者耐受情況逐漸增加至1500～2000 ml/d。

1.3.2 吞咽治療儀治療 治療儀組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，增加德國菲茲曼醫(yī)用電子公司生產(chǎn)的Vocastim吞咽治療儀治療。具體方法:先把2個(gè)電極中的正極放在第7頸椎處，負(fù)極放在頜下與環(huán)狀軟骨之間，固定好電極片，每次安放電極前應(yīng)對(duì)皮膚進(jìn)行清潔處理。準(zhǔn)備好之后啟動(dòng)治療儀開始診斷，先采用方波脈沖刺激后得出一個(gè)數(shù)值A(chǔ)，采用三角型波脈沖刺激再得出一個(gè)數(shù)值B，通過公式α=B/A得到α的準(zhǔn)確值，推斷出患者吞咽肌群損傷的程度。接著根據(jù)菜單選擇T/R低頻刺激，刺激時(shí)間(T)為1 s，休息時(shí)間(R)為3 s，電流強(qiáng)度因人而異，以患者適應(yīng)并能見到吞咽動(dòng)作為最佳，刺激同時(shí)囑患者配合做吞咽動(dòng)作。治療中應(yīng)注意電流強(qiáng)度不宜過強(qiáng)，以免患者出現(xiàn)不適，導(dǎo)致喉部痙攣。電極放置時(shí)應(yīng)沿頸部中線雙側(cè)垂直排列，不要向旁側(cè)過遠(yuǎn)放置電極，以免電流刺激頸動(dòng)脈竇。每次治療時(shí)間為20 min，2次/d。

1.3.3 腸內(nèi)營養(yǎng)治療 腸內(nèi)營養(yǎng)組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上入院48 h內(nèi)留置鼻飼管，鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)制劑選用瑞高(Fresubin 750 MCT，華瑞制藥生產(chǎn))，營養(yǎng)液12～24 h持續(xù)輸注，起始滴速為20～30 ml/h，逐漸增至80～100 ml/h。營養(yǎng)液從500 ml/d起，逐漸增加至1000～2000 ml/d，直至達(dá)到患者的需要量。

1.3.4 綜合治療 聯(lián)合治療組則是在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，增加吞咽治療儀治療并同時(shí)給予腸內(nèi)營養(yǎng)液支持治療，治療方法同前。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13.0版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，本研究所得計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)及療效比較采用Wilconxon秩和檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4組患者經(jīng)21 d治療后的洼田俊夫飲水試驗(yàn)評(píng)定結(jié)果詳見表2，表中數(shù)據(jù)顯示，聯(lián)合治療組經(jīng)治療后痊愈患者共有8例，顯效患者共有11例，有效患者共有6例，無效患者共有2例;治療儀組治療后痊愈患者共有5例，顯效患者共有7例，有效患者共有8例，無效患者共有6例;腸內(nèi)營養(yǎng)組經(jīng)治療后痊愈患者共有3例，顯效患者共有5例，有效患者共有10例，無效患者共有9例;對(duì)照組經(jīng)治療后痊愈患者共有1例，顯效患者共有4例，有效患者共有8例，無效患者共有13例。各組患者吞咽功能療效順序如下:聯(lián)合治療組＞治療儀組＞腸內(nèi)營養(yǎng)組＞對(duì)照組，聯(lián)合治療組患者飲水功能好轉(zhuǎn)例數(shù)明顯多于對(duì)照組，臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

表2 4組患者治療后吞咽功能臨床療效比較(例)

2.2 4組患者經(jīng)21 d治療前、后日本才藤榮一的反復(fù)唾液吞咽評(píng)定結(jié)果詳見表3，聯(lián)合治療組經(jīng)治療后反復(fù)唾液吞咽次數(shù)為3次及以上的患者數(shù)量分別有12，10例，3次以下共有5例;而對(duì)照組經(jīng)治療后反復(fù)唾液吞咽次數(shù)為3次及以上的患者數(shù)量分別有8，4例，3次以下共有14例。4組患者治療后測(cè)試結(jié)果差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

表3 4組患者治療前、后反復(fù)唾液吞咽次數(shù)比較(例)

3 討論

吞咽障礙是急性腦卒中常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率高達(dá)27% ～50%［3，4］，并導(dǎo)致患者早期出現(xiàn)誤吸、肺部感染、營養(yǎng)狀況急劇惡化，進(jìn)而影響患者的神經(jīng)功能恢復(fù)，增加不良預(yù)后。腦卒中所致吞咽障礙主要是由于舌咽、迷走和舌下神經(jīng)核或核下性損害產(chǎn)生的真性延髓麻痹及雙側(cè)大腦皮質(zhì)或皮質(zhì)腦干束損害引起的假性延髓麻痹，臨床以假性延髓麻痹更為常見。正常吞咽動(dòng)作分先行期、準(zhǔn)備期、口腔期、咽期和食管期5個(gè)時(shí)相。延髓麻痹患者的吞咽障礙主要發(fā)生在口咽期，表現(xiàn)為隨意性舌運(yùn)動(dòng)開始時(shí)間延遲與吞咽有關(guān)的肌肉運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性降低，由于喉部抬高不夠，誤咽癥狀突出。腦卒中后機(jī)體易處于應(yīng)激狀態(tài)，主要表現(xiàn)為:能量消耗及分解代謝增加、尿氮排出增加、胃腸功能低下［5，6］。急性腦卒中合并吞咽障礙的患者蛋白質(zhì)及熱量攝入不足，是導(dǎo)致患者營養(yǎng)狀況惡化的主要原因。營養(yǎng)不良是導(dǎo)致卒中不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［7］。直接或間接影響患者卒中后神經(jīng)功能和生活能力的恢復(fù)。目前臨床針對(duì)吞咽障礙的傳統(tǒng)治療多以吞咽功能訓(xùn)練為主，由于這些方法對(duì)患者的配合程度要求較高，患者對(duì)這些治療的依叢性較差，因此大部分患者療效并不理想。臨床上對(duì)于急性腦卒中伴吞咽障礙患者多給予鼻飼由營養(yǎng)師指導(dǎo)下配制的流質(zhì)飲食，采用注射器經(jīng)鼻飼管內(nèi)大量分次注入，配制流質(zhì)飲食的熱量、營養(yǎng)成分不易控制，不能為患者提供全面的營養(yǎng)需要，而且鼻飼采用大劑量分次注入法，不利于患者胃腸的吸收和利用，亦不利于卒中急性期的胃腸功能紊亂的生理性恢復(fù)。本研究在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用吞咽治療儀治療，利用一定強(qiáng)度的電流通過預(yù)設(shè)的刺激程序來刺激咽部肌肉，誘發(fā)肌肉運(yùn)動(dòng)或模擬正常的自主運(yùn)動(dòng)，以達(dá)到改善或恢復(fù)被刺激肌肉或肌群功能的目的。其發(fā)放的低頻脈沖電流既對(duì)喉返神經(jīng)，舌下神經(jīng)，舌咽神經(jīng)等與吞咽功能相關(guān)的神經(jīng)進(jìn)行刺激，緩解神經(jīng)元麻痹，促進(jìn)麻痹受損的神經(jīng)復(fù)蘇，從而加強(qiáng)吞咽肌群的運(yùn)動(dòng)，緩解肌廢用性萎縮，加強(qiáng)其功能，改善咽喉部血流，實(shí)現(xiàn)吞咽反射弧的恢復(fù)與重建。本研究同時(shí)給予卒中并吞咽障礙的患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，改善其營養(yǎng)狀況，增強(qiáng)免疫力，提高對(duì)疾病和治療的耐受性。阻止進(jìn)行性蛋白質(zhì)和熱量的消耗，改善負(fù)氮平衡，調(diào)整和改善代謝狀況，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，縮短病程，降低死亡率。本研究結(jié)果表明除對(duì)照組患者以外，其他各組患者吞咽功能評(píng)分均較治療前顯著改善，臨床療效與對(duì)照組相比有顯著差異(P＜0.01);各組患者治療后反復(fù)唾液吞咽次數(shù)比較有顯著差異(P＜0.01);對(duì)本研究結(jié)果進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，各組患者吞咽功能療效順序如下:聯(lián)合治療組＞治療儀組＞腸內(nèi)營養(yǎng)組＞對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

我們初步研究顯示，吞咽治療儀治療卒中后延髓麻痹所致吞咽障礙療效肯定。該治療簡(jiǎn)便、易操作、無創(chuàng)傷、對(duì)患者的配合程度要求較低、無明顯不良反應(yīng)，同時(shí)聯(lián)用腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療具有協(xié)同效應(yīng)，能更進(jìn)一步提高臨床療效，促進(jìn)患者吞咽功能恢復(fù)，為卒中后吞咽障礙的患者提供了一種較為理想的治療途徑。

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