我院圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的調(diào)查分析

馮文媛，馮 兵

（重慶市急救醫(yī)療中心藥劑科，重慶 400014）

圍手術(shù)期使用抗菌藥物對(duì)預(yù)防感染性疾病、增加手術(shù)安全性、提高治愈率有著積極的作用，但抗菌藥物的廣泛應(yīng)用和不合理使用，可導(dǎo)致耐藥菌的不斷增加和藥物不良反應(yīng)甚至藥源性疾病的發(fā)生[1-3]。為了解目前臨床上預(yù)防性使用抗菌藥物的現(xiàn)狀，筆者對(duì)本院圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用情況作了調(diào)查，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

隨機(jī)抽取2008年11月、12月和2009年1月我院普外科、創(chuàng)傷科、骨科等住院患者的Ⅰ類或Ⅱ類切口手術(shù)病歷75份，涉及Ⅰ類切口手術(shù)患者45例、Ⅱ類切口手術(shù)患者30例；年齡最大80歲，最小22歲，平均38.6歲；平均住院時(shí)間為6.90 d。調(diào)查的患者資料包括入院時(shí)間、出院時(shí)間、年齡、性別、病史、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)開始時(shí)間、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、切口愈合情況，用藥情況包括抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)格、用法、用量、用藥起止日期、標(biāo)本送檢情況、藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果、與預(yù)防用藥有關(guān)的不良反應(yīng)。以《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》為依據(jù)，進(jìn)行預(yù)防性抗菌藥物的合理使用評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

75例手術(shù)患者在圍手術(shù)期均使用了抗菌藥物，術(shù)前用藥率達(dá)89.33%，術(shù)后用藥率達(dá)100.00%；平均使用抗菌藥物時(shí)間Ⅰ類切口手術(shù)患者為3.1 d，Ⅱ類切口手術(shù)患者為7.2 d；有33例（44.00%）患者術(shù)后使用抗菌藥物超過了3 d。具體用藥統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表1-3。

表1 按使用頻數(shù)排序的抗菌藥物使用情況[例（%）]

表2 Ⅰ類和Ⅱ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用及聯(lián)合使用情況[例（%）]

表3 抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的合理性評(píng)價(jià)[例（%）]

3 討論

調(diào)查統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，我院圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性用藥的使用指征掌握不嚴(yán)。按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》要求，Ⅰ類切口手術(shù)為清潔手術(shù)，除手術(shù)范圍大、時(shí)間長或異物植入、患者免疫功能低下、機(jī)體抵抗力差等情況可考慮預(yù)防用藥外，對(duì)于如甲狀腺部分切除、疝修補(bǔ)、乳腺良性瘤切除、大隱靜脈曲張等清潔手術(shù)不應(yīng)使用抗菌藥物。而本次調(diào)查結(jié)果顯示，Ⅰ類切口手術(shù)明顯存在預(yù)防性使用抗菌藥物指征過寬的問題。究其原因，系部分外科醫(yī)生擔(dān)心如果發(fā)生術(shù)后感染，會(huì)引起不必要的糾紛，故把抗菌藥物作為預(yù)防術(shù)后感染的最有效辦法而盲目使用。

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中明確指出，清潔手術(shù)應(yīng)在術(shù)前0.5～2.0 h或麻醉開始給予抗菌藥物，抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4 h。藥物動(dòng)力學(xué)研究表明，術(shù)前1 h用藥1次（如手術(shù)時(shí)間超過3 h可追加1次），術(shù)中血藥濃度較高，組織和滲液中也有足夠濃度的抗菌藥物，可達(dá)到預(yù)防切口感染的目的。過早給藥會(huì)造成術(shù)中體內(nèi)藥物濃度不足，術(shù)后給藥又會(huì)因錯(cuò)過細(xì)菌發(fā)生污染或定植的時(shí)間，同樣難以達(dá)到預(yù)防效果。清潔手術(shù)預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過24 h，個(gè)別情況可延長至48 h；清潔-污染手術(shù)必要時(shí)延至72 h[4]。由表2可見，療程在3 d及以上的Ⅰ類切口手術(shù)患者有36例（占80.00%）；Ⅱ類切口手術(shù)患者僅9例（占30.00%）在72 h內(nèi)停藥，而個(gè)別患者一直用到出院為止，存在明顯不合理現(xiàn)象。目前尚不能確定每種手術(shù)的絕對(duì)感染危險(xiǎn)期，但某些手術(shù)的感染危險(xiǎn)期已證實(shí)，如膽道手術(shù)為4～6 h，右半結(jié)腸手術(shù)為12 h，左半結(jié)腸手術(shù)為24 h。故在嚴(yán)格的消毒滅菌技術(shù)和精細(xì)的無菌操作下，一般術(shù)后48 h未感染的切口繼續(xù)用藥已不必要，延長術(shù)后用藥時(shí)間反而易導(dǎo)致耐藥率增加、藥品不良反應(yīng)甚至藥源性疾病等嚴(yán)重問題，使抗生素治療失敗，同時(shí)也增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

抗菌藥物的品種選擇應(yīng)視預(yù)防感染目的而定，預(yù)防術(shù)后切口感染應(yīng)針對(duì)金黃色葡萄球菌選擇，預(yù)防手術(shù)部位感染或全身感染應(yīng)依據(jù)手術(shù)野或可能污染的細(xì)菌種類選擇。理想的圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)具有高效殺菌能力、抗菌譜廣、高度的組織滲透力、有效濃度時(shí)間長、不良反應(yīng)少及價(jià)格適中等特點(diǎn)。廣譜抗菌藥物應(yīng)用并不能降低手術(shù)部位感染的發(fā)生率，反而會(huì)導(dǎo)致耐藥菌株的產(chǎn)生并引起二重感染[5]。而窄譜、針對(duì)性強(qiáng)的抗菌藥物（如頭孢唑林）可有效降低手術(shù)部位感染的發(fā)生率[6]。由表1可知，我院常用抗菌藥物有16個(gè)品種，使用第3代頭孢菌素或第3代頭孢菌素+β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、第4代頭孢菌素的共占34.67%，使用氟喹諾酮類藥物的占21.33%，使用廣譜抗菌藥物的占18.67%，該結(jié)果顯示我院圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的起點(diǎn)過高。目前，引起Ⅰ類切口手術(shù)感染的細(xì)菌以革蘭陽性球菌為主，引起Ⅱ類切口手術(shù)感染以革蘭陰性腸道桿菌為主，兼以革蘭陽性球菌[7]。因此，應(yīng)針對(duì)金黃色葡萄球菌選用藥物，且選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、應(yīng)用方便且價(jià)格相對(duì)較低的品種[8]。第3代頭孢菌素、第3代頭孢菌素+β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、氟喹諾酮類藥物與第1代、第2代頭孢菌素和青霉素類相比不具優(yōu)勢(shì)，不宜用作Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性用藥，且價(jià)格相對(duì)較高；而且氟喹諾酮類耐藥性較高，國家已將之作為加強(qiáng)管理的藥品，根據(jù)2008年3月《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的通知》，不允許用作Ⅰ類和Ⅱ類切口手術(shù)預(yù)防用藥。本次調(diào)查中，第1代頭孢菌素使用率為30.67%，其預(yù)防性應(yīng)用呈下降趨勢(shì)。

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定，單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥。Ⅰ類切口手術(shù)使用1種抗菌藥物即可，Ⅱ類切口手術(shù)涉及食道、尿道和陰道的可加用抗厭氧菌藥物，其他預(yù)防性聯(lián)合用藥則沒有必要。經(jīng)調(diào)查，我院抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用主要是頭孢菌素類、氨基苷類或喹諾酮類與硝咪唑類聯(lián)用。Ⅰ類切口手術(shù)一般無厭氧菌感染，大多數(shù)Ⅱ類切口手術(shù)也并非絕對(duì)需要使用硝咪唑類藥物，而我院硝咪唑類使用最多的是價(jià)格較高的奧硝唑（18例，占51.43%），這與《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的要求不相符，建議在必須使用抗厭氧菌藥物時(shí)，采用第1代、第2代頭孢菌素和甲硝唑聯(lián)用的方式。

綜上所述，我院普外科、骨科、創(chuàng)傷科圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用存在諸多不合理之處。在手術(shù)前0.5～2 h預(yù)防性使用抗菌藥物，開展細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，解決臨床醫(yī)師過分依賴抗菌藥物預(yù)防感染的問題，進(jìn)行抗菌藥物的循證醫(yī)學(xué)研究，切實(shí)加強(qiáng)抗菌藥物的管理，規(guī)范圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥的指征和方案，是降低抗菌藥物使用率的努力方向和重要措施。

[1]史占軍，張亞莉，景宗森，等.規(guī)范化與長期應(yīng)用抗生素預(yù)防術(shù)后傷口感染的效果對(duì)比[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2003，13（1）：57-59.

[2]胡 青，馬 穎，李素英，等.肝硬化患者圍手術(shù)期抗生素的使用和感染因素分析[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2002，12（2）：145-147.

[3]朱會(huì)英，曹洪濤，韓麗萍，等.綜合性醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用調(diào)查分析與管理對(duì)策[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2003，13（2）：152-155.

[4]朱士俊.現(xiàn)代醫(yī)院感染學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版杜，1997：312.

[5]May AK，F(xiàn)leming SB，Carpenter RO，et al.Influence of broad-spectrum antibioticprophylaxis on intracranialpressuremonitor infections and subsequent infectious complications in head-injured patients[J].Surg Infect（Larchmt），2006，7（5）:409-417.

[6]陳瑞玲，趙志剛，王孝蓉.某院外科圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用分析[J]. 中國藥房，2008，19（8）：574.

[7]成云蘭，陳 榮.300例外科圍手術(shù)期患者抗菌藥物應(yīng)用分析[J].中國藥房，2008，19（5）：331.

[8]劉志安，李 洪，曾志萍.我院120例甲狀腺手術(shù)患者預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物分析[J]. 中國藥房，2008，19（5）：337.