61例小兒原發(fā)性腎病綜合征合并尿路感染的病原菌及耐藥性分析

李志娟，王 墨

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，重慶 400014）

尿路感染 （urinary tract infection，UTI）是腎病綜合征 （nephrotic syndrome，NS）的常見(jiàn)合并癥，也是病情反復(fù)、復(fù)發(fā)或?qū)に胤磻?yīng)不良的原因。在藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果出來(lái)前，臨床多憑經(jīng)驗(yàn)用藥，但不合理應(yīng)用抗生素可引起耐藥菌株增加。筆者收集了本院近2年原發(fā)性腎病綜合征（primary nephrotic syndrome，PNS）合并UTI患兒的臨床資料，并對(duì)病原的耐藥性進(jìn)行分析，以指導(dǎo)臨床合理用藥。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2007年9月至2008年12月期間確診為PNS合并UTI的患兒61例，其中男41例，女20例，男女比例為2.05∶1。PNS診斷符合2000年11月全國(guó)兒科腎病綜合征專題學(xué)術(shù)研討會(huì)珠海會(huì)議制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，并除外繼發(fā)性腎病如狼瘡性腎病、紫癜性腎病及先天性腎病等。按照此標(biāo)準(zhǔn)，PNS在臨床上分為單純型腎?。╯imple type nephritic syndrome，SNS）和腎炎型腎病 （nephritic type nephritic syndrome，NNS）。尿路感染診斷參照第7版《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》[2]。

1.2 研究方法

回顧性分析61例PNS合并UTI患兒臨床資料，按臨床類型分組，了解各組病原菌分布及藥物敏感性情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)及Fisher精確檢驗(yàn)（n＜40或有 T＜1），P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

61例 PNS合并UTI患兒中，單純型48例（78.69% ），腎炎型13例 （21.31% ）。5歲以下 39例 （63.93% ），其中單純型 29例（47.54%），腎炎型 10例（16.39%）；5歲及以上 22例（36.07% ），其中單純型19例（31.15%），腎炎型3例（4.92%）。結(jié)果提示學(xué)齡前期PNS患者更容易合并UTI，但單純型組與腎炎型組發(fā)病率差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.28，P ＞0.05）。61例患兒中，無(wú)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀的無(wú)癥狀性菌尿52例（85.25%），其中男34例（65.38% ），女18例（34.62%），男女患兒比例無(wú)顯著性差異（χ2=0.12，P ＞0.05）。

2.2 病原菌分析

61例患兒共分離培養(yǎng)出39株病原菌，其中單純型組32株（82.05%），腎炎型組 7 株（17.95%）；大腸桿菌最多（51.28% ），其次為陰溝腸桿菌、屎腸球菌；單純型最常見(jiàn)致病菌依次為大腸桿菌、產(chǎn)酸克雷伯桿菌、普通變形桿菌、銅綠假單胞菌及屎腸球菌，而腎炎型以陰溝腸桿菌、大腸桿菌及屎腸球菌常見(jiàn)。詳見(jiàn)表1。

表1 不同臨床分型PNS的病原菌種類及構(gòu)成比[株（%）]

變遷情況：本組PNS合并UTI常見(jiàn)病原菌與伍尚平等[3]報(bào)道的1996年至2005年四川地區(qū)NS合并UTI的病原菌比較，均無(wú)顯著性差異，仍以大腸桿菌為主，但腸球菌及陰溝腸桿菌比例則呈上升趨勢(shì)（見(jiàn)表2），且本組中檢出腸球菌的5例患兒均于送檢尿標(biāo)本前使用了抗生素。

表2 NS合并UTI的常見(jiàn)病原菌變遷情況[株（%）]

耐藥性分析：大腸桿菌敏感的藥物為泰能、阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦，陰溝腸桿菌敏感的藥物為阿米卡星、泰能及美洛培南，二者對(duì)頭孢類抗生素的敏感性均不高（見(jiàn)表3）；腸球菌屬敏感的藥物為萬(wàn)古霉素和利奈唑烷，敏感率分別為100%和80.00%，對(duì)四環(huán)素、呋喃坦啶、替考拉寧、氯霉素的敏感率均為40.00%。

產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）菌株的檢出及藥物敏感性分析：34株革蘭陰性菌中檢出產(chǎn)ESBLs菌株23株，檢出率為67.65%。其中大腸桿菌17株（85.00%）產(chǎn)酶，與葉禮燕等[4]2002年報(bào)道的NS合并UTI大腸桿菌產(chǎn)酶率20%相比有顯著性差異（P＜0.05），即大腸桿菌產(chǎn)酶率較前明顯升高；陰溝腸桿菌3株產(chǎn)酶（75.00%），1株產(chǎn)氣腸桿菌產(chǎn)酶。由藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果顯示，產(chǎn)ESBLs菌對(duì)泰能、阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦敏感性較高，但對(duì)頭孢他啶、頭孢吡肟無(wú)敏感性（見(jiàn)表4）。

表4 產(chǎn)ESBLs菌的藥物敏感情況

3 討論

感染是NS的最常見(jiàn)并發(fā)癥及復(fù)發(fā)的首要原因，因此，預(yù)防和治療感染一直是NS綜合治療的重要環(huán)節(jié)。UTI發(fā)生率居NS合并感染性疾病的前兩位[5]，且大多缺乏典型臨床表現(xiàn)，易漏診[6]。本組資料顯示，學(xué)齡前期PNS患兒更易合并UTI，與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道相似[7]，考慮與近10年來(lái)我院PNS以學(xué)齡前期發(fā)病率高[8]有關(guān)，還可能因?yàn)榇似趦和庖呦到y(tǒng)發(fā)育尚不成熟，容易受外環(huán)境因素的影響所致。故對(duì)學(xué)齡前期PNS患兒尤其應(yīng)加強(qiáng)UTI的篩查。本組61例患兒中無(wú)癥狀性菌尿占85.25%，故在NS患兒臨床激素治療無(wú)效或出現(xiàn)復(fù)發(fā)時(shí)要注意排除UTI。目前腎病患者無(wú)癥狀性菌尿是否需要治療尚無(wú)定論。國(guó)外有學(xué)者認(rèn)為尿培養(yǎng)假陽(yáng)性率較高，且經(jīng)過(guò)治療后導(dǎo)致菌群改變，更易導(dǎo)致耐藥菌株的產(chǎn)生，對(duì)其篩查及治療的價(jià)值極不肯定[9]。但國(guó)內(nèi)調(diào)查資料表明，無(wú)癥狀性菌尿不僅是腎病的誘因之一，且是引起腎病復(fù)發(fā)和遷延不愈的重要原因，多數(shù)學(xué)者主張應(yīng)給予積極治療[10-12]。故對(duì)腎病患者應(yīng)及時(shí)做中段尿培養(yǎng)，并根據(jù)尿培養(yǎng)結(jié)果合理選擇抗生素，以免延長(zhǎng)激素療程或盲目加用免疫抑制劑。

本組資料表明，PNS患兒UTI以革蘭陰性菌為主，大腸桿菌仍居首位，腸球菌屬檢出率有上升趨勢(shì)，除與激素及免疫抑制劑應(yīng)用有關(guān)外，送檢尿標(biāo)本前抗生素的使用也是原因之一。故臨床中應(yīng)制訂抗菌藥物使用規(guī)范，對(duì)于PNS合并UTI患兒，當(dāng)經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗革蘭陰性菌藥物治療UTI失敗時(shí)，應(yīng)警惕腸球菌屬感染，并及時(shí)做尿培養(yǎng)，根據(jù)藥物敏感情況選擇藥物。

本組資料顯示，革蘭陰性菌對(duì)阿米卡星、泰能、哌拉西林他唑巴坦敏感率較高，頭孢菌素類耐藥菌株增加，對(duì)以往常用的第3代頭孢菌素（如頭孢噻肟）的敏感性較王京晶等[13]報(bào)道明顯降低。由于碳青酶烯類抗生素價(jià)格昂貴，氨基苷類的耳腎毒性，故哌拉西林他唑巴坦可作為治療革蘭陰性菌感染的首選。腸球菌屬僅對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑烷敏感性較高，可選擇的敏感抗生素較少，治療有一定困難。

近年來(lái)，產(chǎn)ESBLs菌株的分離率顯著提高[14]。本組ESBLs的檢出率為67.65%，大腸桿菌產(chǎn)ESBLs的陽(yáng)性率為85.00%，與葉禮燕等[4]2002年報(bào)道的大腸桿菌產(chǎn)酶率20%相比明顯升高，較趙愛(ài)國(guó)等[15]2006年報(bào)道的15.8%也明顯升高。其主要原因可能為NS患兒疾病本身及使用激素、免疫抑制劑，使免疫功能低下，第3代頭孢菌素使用機(jī)會(huì)較多，導(dǎo)致檢出率較高。為減少產(chǎn)ESBLs菌株的出現(xiàn)，應(yīng)避免長(zhǎng)期應(yīng)用第3代頭孢菌素或同類間頻繁更換，并定期留取尿標(biāo)本送培養(yǎng)，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)ESBLs菌株。產(chǎn)ESBLs菌株可通過(guò)周?chē)h(huán)境及其人員接觸在患者間進(jìn)行傳播[16]，故醫(yī)務(wù)人員對(duì)產(chǎn)ESBLs菌的重視，及時(shí)采取有效的隔離措施對(duì)于降低產(chǎn)ESBLs菌株的檢出也至關(guān)重要。產(chǎn)ESBLs菌對(duì)泰能、阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦的敏感性較高，而對(duì)頭孢吡肟、頭孢他啶無(wú)敏感性。雖然本組產(chǎn)ESBLs菌對(duì)頭孢西丁的敏感性為25.00%，但NCCLS規(guī)定，凡治療產(chǎn)ESBLs菌感染時(shí)，對(duì)于廣譜青霉素，第1-3代頭孢菌素和氨曲南等β-內(nèi)酰胺酶類抗生素，不管體外藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果敏感與否，都應(yīng)向臨床報(bào)告耐藥，故頭孢西丁不能作為臨床常規(guī)用藥。結(jié)合藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，考慮藥物毒副作用、價(jià)格等方面因素，哌拉西林他唑巴坦可作為經(jīng)驗(yàn)性用藥的選擇。

總之，對(duì)于NS患兒，當(dāng)激素治療無(wú)效或出現(xiàn)復(fù)發(fā)時(shí)應(yīng)警惕UTI，應(yīng)盡早行尿培養(yǎng)檢查，藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果出來(lái)之前可經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用哌拉西林他唑巴坦，再根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果合理調(diào)整抗生素，以盡早控制感染，降低UTI對(duì)激素療效的影響，從而正確判斷激素的療效，降低可能的激素和免疫抑制劑過(guò)度治療。

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